腹泻液体疗法中.docVIP

小儿腹泻和液体疗法（中南大学湘雅二医院儿科） 小儿腹泻易感因素 消化系统发育不成熟，水代谢旺盛 生长发育快，胃肠负担重 机体防御功能差—胃酸、SIgA 肠道菌群失调—抗生素相关性腹泻 人工喂养 小儿腹泻机理 非感染性腹泻 肠道功能异常性腹泻 细菌上串 肠毒素性肠炎 分泌性腹泻 分泌障碍 侵袭性肠炎 渗出性腹泻 直接侵袭 病毒性肠炎 渗透性腹泻 吸收障碍 小儿腹泻机理 非感染性腹泻 消化功能障碍 食物潴留，胃酸降低 内源性感染，分解发酵食物 有机酸，胺类刺激肠蠕动增加 肝解毒能力不足，胺类等毒素入血，产生中毒症状 病毒性肠炎（轮状病毒） 小肠绒毛柱状上皮细胞的微绒毛破坏，吸收水和电解质能力受损，肠液积聚 双糖酶活性不足，糖类消化不全积滞，细菌分解成有机酸（乳酸），肠腔渗透压增高 葡萄糖钠偶联转运障碍，水电解质进一步丧失 肠毒素性肠炎（产毒性大肠杆菌） 分泌性腹泻 粘附在刷状缘，不侵入肠粘膜 分泌不耐热肠毒素（ATP---cAMP)和耐热肠毒素（GTP---cGMP) 抑制小肠绒毛上皮细胞吸收钠、氯和水，并促进氯的分泌，超过结肠吸收限度 侵袭性肠炎（侵袭性大肠杆菌） 直接侵袭小肠或结肠肠壁，产生炎症和溃疡等病变---脓血便 结肠由于炎症而不能充分吸收来自小肠液体，部分致病菌产生毒素---水样便 致病性大肠杆菌 肠粘膜微绒毛破坏、萎缩、充血、水肿 出血性大肠杆菌 粘附于结肠，产生vero毒素，肠粘膜坏死，肠液分泌，出血性肠炎 小儿腹泻病因鉴别 轮状病毒肠炎 产毒性大肠杆菌肠炎 金葡菌肠炎 伪膜性小肠结肠炎 呕泻关系 先呕后泻 先泻后呕 泻 泻 大便 水样、蛋花样，不臭 蛋花样，粘液，臭 海水样， 臭 黄白色伪膜 中毒症状 一般无 明显 有 有 病程 3-8天 3-7天 ? 治疗 自限性 抗炎 抗炎 停抗生素 小儿腹泻分类 急性腹泻(2周)，迁延性腹泻(2周-2月)，慢性腹泻(2月)。 轻型腹泻 重型腹泻 病因 多由饮食因素或肠道外因素引起 多由肠道内感染引起 起病方式 可急可缓 常急性起病 大便次数 10余次/日 10余次/日或数十次 大便形状 黄色、稀、蛋花样，皂块 水样、量多、有粘液 大便镜检 大量脂肪球 少量白细胞 中毒症状 无 有 水电解质紊乱 不明显或仅轻度脱水 较明显，脱水在中度以上 小儿腹泻治疗 饮食治疗 ? 补液治疗 口服补液 静脉补液 药物治疗 抗生素 微生态治疗 肠粘膜保护剂 避免用止泻剂 饮食治疗 强调继续饮食 满足生理需要 补充疾病消耗 缩短腹泻后康复时间 饮食个体化调整 病毒性肠炎继发性双糖酶（乳糖酶）缺乏，暂停乳类喂养，改豆制代乳品。 口服补液 适应证：ORS适用于预防脱水、轻度或中度脱水无严重呕吐者。在用于补充继续损失量和生理需要量时需适当稀释。 禁忌证：严重腹泻、休克、新生儿、心肾功能不全或其他严重并发症。 ORS配方：1000ml水中含 氯化钠 2.6g 枸橼酸钠 2.9g 枸橼酸钾 1.5g 葡萄糖 13.5g WHO推荐ORS各种电解质浓度（mmol/L） 钠 75 钾 20 氯 65 枸橼酸根 10 葡萄糖 75 电解质渗透压170mmol/L（1/2张），总渗透压245mmol/L。 钾浓度0.15%，4-6h内服完。 WHO倡导将20g葡萄糖改为30g米粉，称Rice ORS。我国部分地区50g米粉。 静脉补液 目的：补充血容量；纠正水、电解质、酸碱失衡；补充热量；排泄毒素。 体液总量和分布：年龄越小，液体量越多；年龄越小，间质液比例较高，交换代谢旺盛，不稳定。 体液组成：小儿与成人相似，新生儿在出生后数日内K+、Cl-、P3-、乳酸偏高，Na+ 、Ca2+、HCO3-偏低。 水的交换：每日所需水量与每日热量消耗成正比。每消耗100kCal热量需水120-150ml。 婴儿每日水的交换量＝细胞外液量的1/2 成人每日水的交换量＝细胞外液量的1/7 适应证：中度以上的失水、酸中毒、休克。 补液原则 正确判断 脱水(程度、性质)、酸中毒、电解质紊乱 周密计划 三补充：累积损失量、继续损失量、生理需要量 三定：定量、定性、定速 三注意：有无循环障碍、重度酸中毒、低钾钙镁 随机应变 根据病情变化随时调整液体量、性、速 标本兼治 ???㏒?琰茞?ü 等渗性脱水的临床表现与分度（3岁） 程度 失水量占体重 症状 体征 % ml/kg 精神 尿量 眼眶 凹陷 唇粘膜 皮肤 弹性 循环 情况 口渴程度