宽QRS2006年会.ppt

宽QRS心动过速的鉴别诊断 郑州大学第一附属医院 韩战营 邱春光 黄振文 主要内容 宽QRS的定义 引起QRS波增宽的五大类原因 VT与SVT合并差异传导的鉴别 VT与旁道前传室上速的鉴别 特发性VT的诊断 总 结 一 宽QRS心动过速的定义、分类 定义：QRS宽度120ms，频率100bpm的心动过速 理解一个概念：心动过速的束支阻滞形态 左束支阻滞（LBBB）形态 指QRS120ms、心动过速时V1导联QRS终末以负相波为主 右束支阻滞（RBBB）形态 指QRS120ms、心动过速时V1导联QRS终末以正相波为主 QRS波增宽的机制 机制 左右心室激动不同步，虽然同时激动,但室内传导时间延长 引起宽QRS波心动过速的五大类原因 室性心动过速 80% 室上速合并差传 室上速经旁路前传 心室起搏 抗心律失常药物的作用或电解质紊乱 引起宽QRS波心动过速的五大类原因 室性心动过速 连续3个以上、频率快于100bpm的室性期前收缩。 持续30S以上或不足30S但病人情况已经恶化需要立即治疗的称持续性室速。 慢性缺血性心脏病 心肌病 先心或瓣膜病 药物中毒 代谢紊乱 长QT综合征 特发性室速 引起宽QRS波心动过速的五大类原因 室上速合并差传 差异传导 正常情况下，希浦系统前传几乎同时激动激动左室和右室，产生窄QRS波，希浦系统任何一束支阻滞或传导延缓将导致QRS增宽。 差异传导的机制 功能性束支阻滞 生理现象 占WCT 6% 频率依赖性束支阻滞 多为LBBB形 固定性束支阻滞 引起宽QRS波心动过速的五大类原因 室上速经旁路前传 预激综合征房室旁道前传可部分或全部激动心室肌。 进入心室部位不同，QRS波形态不同。 一般旁道 递减传导的旁道 引起宽QRS波心动过速的五大类原因 心室起搏 起搏信号非常小时，ECG看不到起搏信号。 引起宽QRS波心动过速的五大类原因 抗心律失常药物的作用或电解质紊乱 IA类 IC类 单形持续性VT 高钾 LBBB形 VT与SVT合并差传的鉴别诊断 常见误区 病史的价值 体检的重点 心电图的一般性分析 Brugada流程 特发性室速 总结 宽QRS诊断的常见误区 就图论图，忽略病史和体检 了解各种诊断流程，但临床应用能力差 过多诊断SVT伴差传 Akhtar等报告 医师在对宽QRS心动过速作出诊断时VT的诊断率仅为32％（Ann Intern Med, 1988, 109: 905-912） 实际上VT在所有宽QRS心动过速中占80％以上 根据血流动力学情况做出臆测诊断（Morady et al. JAMA, 1995, 254: 2790-2792） 病史的价值 提供诊断线索 最有价值的病史：合并MI、HF时高度提示VT MI+宽QRS心动过速? VT的可能性为98％ MI在先，宽QRS心动过速在后?100％VT AAD对QRS宽度的影响（心动过速频率?，AAD减慢传导作用? ） 病史愈长（3yrs） ?SVT可能性愈大 体检的重点 寻找室房分离的体征 颈静脉“炮A波” S1强弱不等 逐次心搏（beat to beat）间的SBP不等 心电监测下的行增加迷走张力的动作 心动过速突然终止??SVT？ 显露房扑/房颤 显现VT的室房传导 ECG的一般性分析-1 1 WCT节律 房颤伴差传时不整齐 SVT VT 整齐 2 QRS波宽度 VT 69%QRS140ms SVT140ms LBBB 160ms VT, RBBB140ms VT 3 电轴 左前分支阻滞 -30- -90 左后分支阻滞 +110-+150 LBBB -90 RBBB 180 房颤伴旁路前传 ECG的一般性分析-1 4 早搏形态 与WCT一致 VT 5 胸导QRS波同向性 诊断VT特异性90% 敏感性20% 需要排除左侧旁道前传 会出现一致向上 正向同向性 心梗时 SVT伴负向同向性 胸前导联同向性的价值 胸前导联QRS负向同向性：几乎完全是VT 胸前导联QRS正向同向性：绝大多数