ERCP术后胰腺炎演稿.ppt

ERCP术后胰腺炎 内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）是临床广泛用于肝胆胰疾病的重要诊治手段之一，从20世纪60年代晚期开展至今已有30余年。 随着近年ERCP技术的改进和内镜医师经验的积累，ERCP术后并发症的发生率有明显的下降，但ERCP术后胰腺炎（post- ERCP pancreatitis,PEP）的发生率却无显著改变,成为ERCP术后最常见、最严重的并发症。 ★文献报道的PEP的发生率存在较大差异，从1%以下到40%以上均有报道，但在前瞻性非选择性病例的试验中多在5%左右 。 ★虽然约有90%的PEP属于轻型，但仍有约10%可发展为重症胰腺炎，导致住院日的延长，费用的增加，甚至危及患者的生命。 ★ PEP的定义 ★ PEP发生的危险因素 ★ PEP的发生机制 ★ PEP的预防 PEP的定义 1991年，由cotton等专家组制定了ERCP术后并发症的定义的共识意见。将PEP定义为ERCP术后出现持续性的胰腺炎相关的临床症状(如新出现的或加重的腹部疼痛)伴有术后24小时血清淀粉酶超过正常上限的3倍，并且需入院一天以上。 PEP定义及严重程度分级的共识意见 ★轻型胰腺炎 临床胰腺炎，术后24小时血清淀粉酶超过正常上限的3倍，并且需入院治疗或延长原计划入院时间至2-3天。 ? ★中型胰腺炎 临床胰腺炎，需入院治疗4-10天。 ? ★重型胰腺炎 需入院治疗10天以上，出现局部或全身并发症，需ICU治疗或侵入性治疗（如经皮引流或外科手术） Gastrointest Endosc,1991;37:383-93 PEP发生的危险因素 ★患者相关的危险因素 ★技术及操作相关的危险因素 患者相关的危险因素 ★患者的特征是与PEP发生紧密相关的因素，研究显示这至少与内镜的技术和操作同样重要。 ★在一个或多个研究中发现有意义的患者相关的危险因素包括年轻、疑有oddi括约肌功能障碍(SOD)、有PEP发生史和无血清胆红素升高。 技术及操作相关的危险因素 ★在一个或多个研究中发现有意义的技术及操作相关的危险因素包括插管困难 、胰管注入照影剂 、胰管括约肌切开术 、预切开 、胆道括约肌气囊扩张术 。 PEP的发生机制 PEP的发生机制目前尚不清楚，可能与下列因素有关： ★ 机械因素 ★ 化学因素 ★ 感染性因素 ★ 酶源性因素 ★ 细胞因子 机械因素 ★乳头插管所致的oddi括约肌痉挛和乳头水肿使胰液引流受阻,是PEP发生的主要原因。 Freeman等的研究发现括约肌切开术后重症胰腺炎的发生率明显下降，提示通过括约肌切开术降低胰管内压，改善胰液的引流，可减轻PEP的严重程度。 ★胰腺深插管可导致胰管和壶腹部的损伤，胰管的损伤常常引起胰腺的急性炎症反应。 化学因素 ★造影剂的渗透压和离子状态被认为是导致PEP的主要因素之一。 ★有研究者建议使用低渗透压非离子型造影剂来减少PEP的发生率。 感染性因素 ★研究显示细菌特异性酶、毒素或细菌源性的激活物可使单核细胞释放细胞因子，从而导致胰腺炎症。由造影导管消毒不严等原因均可致细菌的带入。 ★目前，欧洲胃肠内镜协会的指南中建议，在治疗性的ERCP操作前都推荐预防性的使用抗生素。 酶源性因素 ★ ERCP操作中可能将肠腔内激活的消化酶带入胰管系统，从而导致胰酶的激活和自身消化。 细胞因子 ★研究发现ERCP操作可使患者的C反应蛋白、IL-6的水平明显升高 。 ★Messmann等认为PEP是反映急性胰腺炎中细胞因子诱导的早期炎症反应的最好的模型。 PEP的预防措施 ★药物预防 ★机械预防 药物预防 ★ 生长抑素及其类似物 ★ 蛋白酶抑制剂 ★ 糖皮质激素 ★ 硝酸甘油 ★ 钙离子拮抗剂 ★ 白细胞介素—10 ★ 抗生素 ★ 非甾体类抗炎药 ★ 其他 生长抑素及其类似物 ★生长抑素通过直接抑制消化酶的分泌和间接抑制胃泌素及胆囊收缩素的产生来抑制胰腺的外分泌功能。奥曲肽是一种人工合成的生长抑素，它与生长抑素的作用谱相似而生物半衰期更长。 ★虽然急性胰腺炎的始动环节尚不清楚，但在动物模型中已证明刺激胰腺的外分泌可使急性胰腺炎恶化，使用抑制分泌药物可能会降低PEP的发生率。 ★Ahrendt等研究发现生长抑素可降低oddi括约肌的基础压，减少痉挛性收缩的频率。奥曲肽的对oddi括约肌作用却相反，它可增加oddi括约肌的张力和痉挛性收缩的频率。 ★生长抑素和奥曲肽对oddi括约肌的不同