三月医疗护理查房.ppt

ICU护理查房 急性有机磷中毒 四史 现病史：患者，刘正，男，46岁，因“腹泻腹痛一天，意识不清九小时余”于2011-03-04收住我科。患者一天前无明显诱因出现腹痛，为脐周阵发性绞痛，较剧烈，继而出现频繁呕吐，为胃内容物，无咖啡色样物，伴腹泻，解黄色稀水样便4-5次，有头昏、心慌、乏力，伴阵发性肢体颤抖，无头痛，无便血呕血，被送至扬州友好医院，腹部CT提示右肾结石，双肾囊肿，头颅CT未见异常，胸部CT示右肺轻度炎症，两侧胸膜增厚，右侧少量胸腔积液，予“洛美沙星、头孢呋辛、654-2、奥美拉唑、头孢西丁”等对症治疗，胸痛较前减轻，但乏力、气喘明显，并出现意识不清，为进一步治疗来我院。 既往史：既往体健，11年前跌倒致椎间 盘突出手术治疗，三年前行鼻 中隔扭曲 成形术，否认“肝 炎，结核”等传染病史，否认输 血史 过敏史：否认药物食物过敏史 家族史：否认家族遗传病史 五方面 饮食：平素三餐正常，伤后频繁呕吐。入 ICU后禁食，胃肠减压。 二便：留置导尿，入院后灌肠导泻 睡眠：良好 自理能力：肌力减弱。自理障碍，需协助。 健康意识： 一般。 心理社会 心理状态：经治疗神志转清，好转后担心疾病预 后。 精神状态：神志转清后精神紧张。 对疾病认识：家属缺乏有机磷农药中毒有关知识 性格交往能力：平时与家人朋友相处融洽。 经济状况：一般。 体格检查 T 37.6℃ HR 129 次/分 R 23次/分 Bp164/109mmHg，SPO293% 神志清，精神萎，双侧瞳孔等大等圆，直1mm。 光反射存在，经口气管插管在位，呼出气无明显 大蒜味。全身皮肤潮湿多汗，两肺可闻及湿罗音。 心率齐，未闻及病理性杂音，腹软，无肌卫，四 肢肌力3-4级，可见四肢肌颤，肌张力低，病理 反射未引出。 辅助检查 血清胆碱酯酶：03-04：1639U/L 03-07: 3031U/L 03-11: 4536U/L 腹部CT提示右肾结石，双肾囊肿 头颅CT未见异常,03-06复查头颅CT：左侧放射冠区缺血及梗死灶，未见水肿等病变。 胸部CT示右肺轻度炎症，两侧胸膜增厚，右侧少量胸腔积液。 血常规：03-04：WBC:18.3*109/L,PLT:90*109/L 03-11：WBC::8.5*109/L,PLT:135*109/L 病情经过 转入诊断“急性有机磷中毒”。来院时双侧瞳孔 等大等圆，直径1mm，血胆碱酯酶1639U/L，急 症予“碳酸氢钠阿托品、氯解磷等对症治疗，并请 麻醉科气管插管，经处理后患者神志转清，为继 续抢救收住我科。病程中无大小便失禁，未进食 入科后查体，神志清，精神萎，呼出气无明显大 蒜味。全身皮肤潮湿多汗，双瞳等大等圆，直径 1mm，光反射存在，四肢肌力3-4级，可见四肢 肌颤，肌张力低。 入科后予呼吸机辅助呼吸，完善相关检查，予阿托品1mgq4h，氯解磷定1gq8h解毒，抑酸保胃、保肝、开塞露及甘露醇、硫酸镁灌肠导泻、普可减轻颅内水肿、预防性抗感染、大量补液促排对症治疗，洗胃，立即予左股置入双腔血滤管行血液灌流及CRRT治疗.至11号，期间共行血液灌流5次，03-04晨患者神志不清，呈嗜睡，03-06神志转好，可唤醒，嗜睡状态，T:38.1℃，予物理降温。复查头颅CT未见水肿，予停脱水治疗。 03-07神志清，T正常，停灌肠导泻，加强肠内营养。 03-09拔出经口插管后呼吸促又再次插管，03-10成功拔出经口插管，晚夜间予无创呼吸机辅助呼吸。并且拔出深静脉置管。目前患者鼻塞吸氧5L/min，血氧饱和度96%以上。 护理问题 P1：疼痛 P2：焦虑 P3：有水电解质紊乱的危险 P4：有感染的可能 P5：低效性呼吸形态 P6: 清理呼吸道无效 P7: 营养失调：低于机体需要量 P8: 自理能力低下 P9：有皮肤完整性受损的危险 03-04 1. 疼痛：与有机磷农药刺激组织有关 目标：三天内患者疼痛有所缓解 措施： 1.保持病房安静，保证病人充足的休息，协助采取舒适的卧位，减轻不适。 2.放松疗法 ：教会病人自我放松技巧，如缓慢深呼吸，全身肌肉放松，听音乐等，多于患者沟通，以分散注意力，减轻疼痛。 3.用