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附件2 江苏省固体（危险）废物跨省转移申请表 （跨省移入） 编号： 一、跨省转移申请单位 单位名称： 法人代表签字： （公章） 地址： 授权业务员： 二、危险废物接受单位 单位名称： 危废经营许可证编号： 地址： 授权业务员： 身份证号： 手机： 三、申请转移事项(根据实际情况，按不同名称和类别分别进行填写) 1 废物名称： 类别： 8位码：900-041-49 数量(吨/只)： 处理处置方式： 2 废物名称： 类别： 数量(吨/只)： 处理处置方式： 3 废物名称： 类别： 数量(吨/只)： 处理处置方式： 4 废物名称： 类别： 数量(吨/只)： 处理处置方式： 转移期限： 运输方式： 道路 ( 铁路 □ 水路 □ 运输路线： 途径地级市： 五、环保局审核事项 1 审核移出单位与接收单位的委托处置合同或协议中是否包含废物名称、类别、数量、处理处置方式等申请转移事项内容，合同执行期限是否在申请转移期限内； □是 □否 2 固体（危险）移出单位营业执照复印件，法人授权委托书原件，被委托人身份证复印件是否； □是 □否 3 接收单位营业执照复印件与转移申请事项是否一致，危险废物经营许可证复印件法人授权委托书原件，被委托人身份证复印件是否； □是 □否 4 接收单位 □是 □否 5 近一年内，产废接受单位是否存在与转移有关的违法。 □是 □否 六、移入环保局意见 七、江苏省环保厅复函意见（苏固函[ ] 号） 附件3 江苏省固体（危险）废物 跨省转移实施方案 申请单位： （公章） 填报日期： 2017.04.26 江苏省环境保护厅制申请者声明 我代表申请单位郑重承诺：本实施方案所填资料是完整的和真实的。转移的危险废物名称、代码、数量与实际相符和污染防治委托有资质单位进行运输并按照制定的运输路线运输，保证转移的废物均到达接收单位进行安全处置处理，对转移过程中可能产生的环境风险提出合理的控制措施，实行跨省转移网上报告，承担转移全过程监控责任。 法人代表签字： 年 月 日 第一部分：拟转移废物基本情况 表1 废物产生情况 废物产生企业概况（企业投产时间、主要经营范围及规模）产品及产废情况 产品情况 产生危险废物情况 产品名称 主要成分化学名 年产量 废物名称 年产生量 表2 与申请转移废物相关的生产工艺 表3 废物组分、特性（详见附件） 废物名称 主要组分 相应比例（%） 危害特性 形态 腐蚀性 □ 毒性 □ 易燃性 □ 反应性 □ 感染性 □ 固态 (半固态 □ 粉末态 □ 颗粒态 □ 液态 □ 腐蚀性 □ 毒性 □ 易燃性 □ 反应性 □ 感染性 □ 固态 □ 半固态 □ 粉末态 □ 颗粒态 □ 液态 □ 腐蚀性 □ 毒性 □ 易燃性 □ 反应性 □ 感染性 □ 固态 □ 半固态 □ 粉末态 □ 颗粒态 □ 液态 □ 第二部分：废物包装、运输情况 表1 废物包装情况 序号 废物名称 包装物（容器）名称 材质 容积 是否有危废标签 表2 废物运输情况 运输是否符合交管部门运输相关规定（文字描述） 运输方式： 道路 ( 铁路 □ 水路 □ 运输路线文字描述：（写明途经省、市、县（区）