儿童的创伤性颅高压治疗进展.pptVIP

不推荐在重型创伤性脑损伤患儿中使用激素来改善预后或减轻颅内压（推荐强度：弱；等级：II级） 研究发现，地塞米松治疗并没有影响颅内压、脑组织灌注压、对其他降颅压治疗的需求、气管插管时间及6月后Glasgow预后评分；另外，激素治疗可明显抑制患儿的内源皮质醇水平，并且增加了获得细菌性肺炎的风险 十二、激素治疗 新指南推荐依托咪酯可用来控制严重颅内高压，但是必须考虑对肾上腺功能抑制的风险；硫喷妥钠可以用来控制颅内高压。 Bramwell等研究表明依托咪酯能有效降低颅内压，而对平均动脉压没有影响，故可增加脑灌注压，在使用依托咪酯6h后肾上腺糖皮质激素刺激实验发现8名患儿中有4名出现肾上腺功能抑制，但都不需激素治疗。 十三、镇痛、镇静和神经肌肉阻滞剂治疗 Pediatr Emerg Care,2006,22:90-93 2 Pediatr Emerg Care,2006,22:90-93 3 Pediatr Emerg Care,2006,22:90-93 一项II期RCT研究显示儿童严重TBI后给予免疫-增强饮食，其预后与常规配方饮食比较差异无显著性。 缺乏足够的证据推荐儿童严重TBI后血糖的控制。 十四、糖与营养 新指南推荐儿童严重TBI应用苯妥英预防治疗可减少早期创伤后癫痫的发生（ 15% vs. 53%, p =0.04） 创伤后癫痫： 早期---外伤后1周内发生 晚期---外伤8天以后发生 苯妥英剂量：首剂18mg/Kg，继以2mg/Kg Q8h×48h 十五、抗癫痫预防 Ann Emerg Med 1993; 22:1114–1118 因此推测儿童最佳颅内高压治疗阈值也可能与年龄相关。但儿童最佳颅内高压治疗阈值是否存在与年龄相关性尚有待于进一步研究证实。 * CPP是驱使脑血液流动的压力，在正常状态下具有自我调节能力，与脑组织氧代谢率相匹配。TBI后CPP的自我调节能力受损。 * PbtO2直接反映脑组织氧合状态的指标，通过放置在脑局部的探头直接测量脑组织的氧分压。2009年对TBI患儿ICP20mmHg采用PbtO2监测，结果发现： PbtO25mmHg大于1h 或PbtO210mmHg大于2h与严重伤残或死亡等 不良预后呈独立性相关。高级神经功能监测的发展能提供更多关于脑血管及脑组织代谢的信息，有助于对TBI患儿提供更佳的监护和治疗。 在一项对40名TBI患儿的回顾性研究中进行115次CT复查（76%因为常规性复查，21%因为颅内压增高，3%因为神经系统改变），结果发现53%CT结果没有改变，34%提示改善，13%恶化，这些结果仅对5位患儿进行了外科治疗，但这5位患儿是因为有临床改变而进行了CT复查，并非进行常规性检查。 研究表明高渗盐水能有效降低儿童TBI患者的颅内压，减少了对其他降压治疗的需求，减少患儿在ICU的治疗时间。新指南也对高渗盐水在儿童TBI的使用做出了推荐。一项研究调查了2001.1-2008.12期间高渗盐水及甘露醇在儿童创伤性脑损伤的使用情况，33%患儿使用了高渗盐水，40%使用了甘露醇，2003年指南发表后高渗盐水的使用增加，而甘露醇的使用有所减少。 一项III期多中心随机临床研究中将225名TBI患儿（GCS3-8min）随机分为常温组与低温组，低温组在伤后8h内采用亚低温治疗24h，随后以0.5-1℃/h的速度复温，结果发现低体温阶段患儿颅内压降低，但在复温阶段颅内压却明显增高，两组之间在6个月后功能性预后并无差异，但低温组治疗有增加患儿死亡率风险。另外一项II期多中心随机临床研究中对TBI进行48h亚低温治疗，随后以每3-4h复温0.5-1℃，两组比较死亡率、3个月及6个月GCS没有统计学差异，但在低体温治疗的最初24h，亚低温治疗组患儿颅内压明显降低（P=0.024） Jagannathan 对23名TBI患儿采用脑室外引流治疗，其中20位成功地控制了颅内压，2位无效死亡，另外一位又进行了去骨瓣治疗，可见脑室外引流对TBI患儿有较好的治疗作用。成人指南没有将CSF引流作为TBI的治疗措施。 北美地区在重型TBI患儿中普遍使用，在一项含225名TBI患儿的随机对照研究中共有16%的患儿使用了巴比妥昏迷治疗。6名GCS5min，瞳孔固定散大、CT显示外伤损害和大脑水肿的患儿，使用过度通气、麻醉和甘露醇均不能控制颅内高压，所以患儿均进行了去骨瓣减压术，外脑室引流及后续72h的巴比妥昏迷治疗，结果1名死亡，1名为植物状态，2名预后极好(无认知缺陷），2名预后好轻度认知缺陷），提示巴比妥昏迷疗法结合手术对重型创伤性脑损伤患儿有一定的治疗效果。 在内科治疗难以控制颅内高压的TBI患儿中，去骨瓣减压术可有效地使患儿颅内压值低于颅内高压治疗阈值。一项回顾性研究中（21名18y）发现