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术后恶心呕吐的防治 佛山市第一人民医院 杨 承 祥 PONV 术后恶心呕吐（PONV）是术后常见并发症 平均发生率20%-30%，高风险患者为70% 日间手术发生率20%-80% PONV的危害 增加病人痛苦 延长治疗时间，增加医疗费用 伤口裂开、出血 食管撕裂、消化道疝 吸入性肺炎 颅内压升高 水、电解质紊乱 PONV的机制 呕吐的反射通路： （1）自主神经传入 （2）呕吐中枢：位于第四脑室腹侧面极后 区，分为化学感受器触发带（CTZ）， 神经反射中枢； （3）传出神经：迷走N、交感N和膈N； PONV的机制 PONV主要由以下两种机制触发： CTZ被激活（通过5-羟色胺受体、组胺受体、多巴胺受体、阿片受体、胆碱能受体、神经肽受体） 神经反射中枢接受皮层、咽喉、胃肠道、内耳的刺激 PONV的危险因素 患者因素 性别（女性发病率高） 吸烟（非吸烟者发病率高） 有PONV、晕动病史（阳性病史发病率高） 年龄（50岁以上发病率降低，成年人老年人 术前焦虑 胃瘫 PONV的危险因素 麻醉因素 促发 阿片类药物（作用于CTZ，降低胃肠道蠕动） 笑气（作用于中枢性阿片受体；改变中耳的压力；扩张胃肠道） 吸入麻醉药 依托咪酯、氯胺酮 2.5mg 新斯的明 面罩加压通气、胃肠道扩张 降低 丙泊酚 容量充足（胶体溶液） 术中吸氧 局部麻醉或神经阻滞 复合镇痛 PONV的危险因素 手术因素 长时间手术 整形、眼耳鼻喉口腔、腹腔镜、妇科、腹部手术 预期发生PONV的简单计分方法 Apfel预测成人PONV的四种主要危险因素： 女性、非吸烟患者、有PONV史、使用阿片类镇痛药。 符合其中0，1，2，3，4项，患者PONV的发生率为: 10%（很低），21%（较低）， 39%（中）， 61%（较高），79%（很高）。 PONV程度评分 视觉模拟评分法： 10cm直尺为标尺，一端表示无恶心呕吐，另一端表示及其严重的恶心呕吐，4cm以下为轻度PONV，7cm以上为重度PONV。 语义表达法： 无、轻、中、重。 PONV的药物治疗 治疗PONV的药物主要作用于呕吐中枢和化学触发带： 作用皮层：苯二氮卓类 作用化学触发带：吩噻嗪类、丁酰苯类、5-HT3受体拮抗剂 作用呕吐中枢：抗组胺药、抗胆碱药、抗神经肽药 作用内脏传入神经：胃复安、 5-HT3受体拮抗剂 皮质激素 抗胆碱药 前庭器和孤束核含有大量的M受体，抗胆碱药抑制毒蕈碱样胆碱能受体，抑制乙酰胆碱释放 可用于治疗：晕动病、眩晕、梅尼埃病所致的恶心呕吐 围术期主要使用东莨菪碱贴剂防治PONV。 抗组胺药 前庭器官含有大量H1受体。 羟嗪用于PONV具有抗焦虑、舒张支气管、无呼吸循环抑制、时间长的优点。 羟嗪100mg i.m 与氟哌利多2.5mg作用相当。 副作用有谵忘、视物模糊、尿潴留。 丁酰苯类 拮抗化学触发带多巴胺2(D2)受体，阻滞多巴胺对呕吐中枢的刺激 1.25mg氟哌利多与昂丹司琼4mg等效。围术期可用小剂量氟哌利多防治PONV 氟哌利多可致QT间期延长，避免大剂量长期使用。 苯甲酰胺类 代表性药物为甲氧氯普胺（胃复安）： 通过拮抗外周和中枢多巴胺受体起作用，大剂量时还介导5-HT3受体的拮抗作用，加速胃的排空。 副作用有过度镇静、大剂量有锥体外系反应。 临床标准剂量的甲氧氯普胺不能有效防治PONV。 神经肽1受体拮抗剂 Aprepitant（阿瑞吡坦）是第一个用于PONV的神经肽1（NK1）受体拮抗剂 研究表明：与单独应用昂丹司琼比较，单独口服40 mg阿瑞吡坦或联合昂丹司琼降低呕吐发生率更为明显。 5-HT3受体拮抗剂 5-HT受体主要存在于胃肠道粘膜下和肠嗜铬细胞中，少量分布在中枢化学感受器触发区 常用药有昂丹斯琼、格拉斯琼、托烷斯琼、阿扎斯琼等 昂丹斯琼推荐剂量为4mg，主要用于PONV预防，特别是高危患者的预防，不推荐使用多次治疗剂量 如果无效时，试用另一类作用机制的药物 糖皮质激素 抗呕吐机制不明 对中枢和外周5-HT的产生和释放均有抑制作用。 长期应用有伤口感染、肾上腺皮质功能抑制。 防治PONV的原则 一般原则： 认识中到高危PONV的患者，对中危以上患者应给予有效预防。 尽可能降低PONV的危险因素和触发因素 （纠正水和电解质失常、术后少量多餐、避免油炸食物、抬高头部） 防治PONV的原则 麻醉医师在围术期的干预: 高危患者采用局部或区域阻滞麻醉； 必须全麻时，采用丙泊酚TIVA； 术中吸氧 术中扩容（胶体溶液） 不用笑气 少用吸入麻醉药 降低阿片类药物用量 新斯的明用量2.5mg 防治PONV的原则 选择