医疗护理查房—郑世锦.ppt

护理查房 主诉 言语含糊伴右侧肢体无力四小时余。 一般情况 现病史：2013年05月09日早晨6时许睡觉过程中出现右侧肢体无力，右侧肢体完全不能活动，伴言语含糊，但听理解能力及言语内容正常，不伴头痛、恶心、呕吐，无意识障碍、抽搐、尿便障碍，无头晕、饮水呛咳、视物模糊、复视等，遂入我院急诊科，急查头颅CT未见明显异常。患者自发病以来，精神欠佳，未进食，大小便正常 。 既往史：曾患肺结核，约20年前行肺部手术，否认肝炎等传染病史，否认外伤史,有输血史，对磺胺类过敏，否认食物过敏史 。 家族史：父母已故，死因不详，兄弟、姐妹、子女无与患者类似疾病，无家族遗传倾向的疾病。 入院时体温：36.0℃ 　脉搏：56 次/分 　呼吸：19次/分 　血压：105/60　mmHg 　身高：185cm　体重：60 kg 查体：双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音。神志清楚，记忆力减退，言语含糊，双侧瞳孔等大等圆直径3mm，对光反应灵敏。右侧肢体肌力0级，肌张力减低，左侧肢体肌力5级，肌张力正常。 初步诊断：脑梗死、高血压1级（极高危）、扩张型心肌病 。 辅助检查 头颅CT（2013-05-09 本院）:未见明显异常。 头颅核磁示：左侧侧脑室旁、基底节区、岛叶、颞叶脑梗塞（急性期） 双侧顶叶、侧脑室旁 缺血灶 左侧颈内动脉颅内段、左侧大脑中动脉闭塞 脑动脉硬化 2013-05-09 患者入院第一天，急性静息状态下起病，言语含糊，听理解能力及言语内容正常，右侧肢体完全不能活动，不伴头痛、恶心呕吐，无意识障碍、抽搐、尿便障碍，头晕、饮水呛咳、视物模糊、复视等。遵医嘱给予患者0.9%氯化钠250ml+尿激酶100IU溶栓治疗，给予头置冰帽保护脑组织。 护理诊断 潜在并发症：出血 潜在并发症：再灌注损伤和血管再闭塞 躯体移动障碍 语言沟通障碍 自理缺陷 有皮肤完整性受损的危险 有冻伤的危险 潜在并发症：出血 与应用尿激酶进行溶栓治疗有关。 预期目标：患者无出血倾向。 护理措施： 严格准医嘱正确应用溶栓药物。 密切监测生命体征（尤其血压）、神志、瞳孔的变化。 溶栓最初24小时内尽量避免中心静脉穿刺和动脉穿刺，避免下鼻饲管，不使用阿司匹林及抗凝制剂，溶栓时或结束30min内尽量避免留置导尿管。 密切观察患者口腔黏膜、留置针穿刺等处有无出血现象。 观察患者大小便情况，注意有无内脏及消化道出血。 观察患者有无恶心、呕吐、头疼等出血症状，如有异常及时通知医师。 效果评价：患者无出血倾向。 潜在并发症：再灌注损伤 和血管再闭塞 护理措施： 严格准医嘱正确应用溶栓药物。 密切观察病人的意识、表情、肌力的变化（特别是溶栓后数小时），多与病人交流，发现病情变化及时处理 。 必要时，准医嘱在溶栓后6 h可应用抗凝和清除自由基药物减轻再灌注损伤。 躯体移动障碍 与脑血栓损伤神经引起偏瘫有关 预期目标：病人躯体移动能力增强。 护理措施： 积极治疗原发病，促进患者肌力恢复。 给患者安置舒适的体位，患肢保持功能位。 按摩患侧肢体，促进血液循环，帮助患者瘫痪肢体进行伸屈运动。 向家属及患者讲解功能锻炼的重要性，指导进行 患肢被动功能锻炼，锻炼应循序渐进，持之以恒。 病情恢复期鼓励患者进行主动运动。 效果评价：现患者右上肢肌力1级，右下肢肌力3+ 级，右下肢可立于床上，并可自主左右摆动 。 语言沟通障碍 与语言中枢功能受损有关。 预期目标：患者能用简短的文字表达自己的需要。 护理措施： 多接触患者，了解患者的需要，让患者保持心情舒畅。 诱导和鼓励患者多说话，耐心纠正发音，从简到繁，坚持不懈。 效果评价：现患者言语含糊较前稍好转，说话可听见其声音。 自理缺陷 与脑血栓损伤神经引起偏瘫有关。 护理措施： 鼓励协助患者摄入充足的营养，保证病人身体基本需要。 协助患者做好饮食、穿衣、排泄等生活护理，将日常用品放于患者伸手可及处。 按摩和被动运动患肢，恢复期鼓励指导和协助病人进行肢体功能训练，肯定每一点滴进步，增强病人的信心。 有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床，消瘦有关。 护理措施： 保持床单位清洁干燥。 严格Q2h翻身，适当按摩骨隆突处，气垫床保护皮肤。 指导患者进食高蛋白、高维生素富含热量的食物。 温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品。 效果评价：患者目前皮肤完好。 有冻伤的危险 与头置冰帽有关。 护理措施： 做好防护措施，保护好耳廓、枕后、颈部等容易冻伤部位。 定时巡视病房，毛巾潮湿及时更换。 严格交接班，观察患者皮肤变化，如有情况及时处理。 做好家属的宣教工作。 观察仪器运行状况，保证仪器正常运行。 效果评价：患者未发生冻伤。 2013-05-1