危重症病人压疮.ppt

压疮的定义 由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破坏和坏死。 2007NPUAP(National Pressure ulcer Advisory Panel)压疮的新定义： 指皮肤或皮下组织由于压力，或复合有剪切力或∕和摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤。 2007NPUAP压疮的分期 ·可疑的深部组织损伤（Suspected deep tissue injury） · Ⅰ期（Stage Ⅰ ） · Ⅱ期（Stage Ⅱ ） · Ⅲ期（Stage Ⅲ ） · Ⅳ期（Stage Ⅳ ） ·不明确分期（Unstageable） 可疑的深部组织损伤 皮下组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水疱 与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。 可疑的深部组织损伤 进一步描述（补充说明） 在皮肤较深的个体中，可疑的深部组织损伤可能难以检测。 厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展可能更快。 足跟部是常见的部位。 这儿样的伤口恶化很快，即使给予积极的处理，病变可迅速发展，致多层皮下组织暴露 Ⅰ期 在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不褪色的局限性红斑 深色皮肤可能无明显的苍白改变，但其颜色可能与周围不同 进一步描述（补充说明） 受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、硬块、表面变软、发热或者冰凉 此阶段对于肤色较深的个体可能难以鉴别 可表明“处于危险状态” Stage Ⅰ Ⅱ期 真皮部分缺失 表现为一个浅的开放性溃疡伴有粉红色的伤口床（创面） 无腐肉 也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱 进一步描述（补充说明） 此阶段不能描述为皮肤撕裂伤、胶带损伤、会阴皮炎、浸渍或者表皮剥脱 Stage Ⅱ Ⅲ期 全层皮肤组织缺失 可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露 有腐肉存在 但组织缺失的深度不明确 可能包含有潜行和隧道 进一步描述（补充说明） 此阶段压疮的深度因解剖位置不同而不同 鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，因此第三阶段压疮可能是表浅溃疡 相对而言，脂肪较多的部位此阶段压疮可能形成非常深的溃疡 Stage Ⅲ Ⅳ期 全层组织缺失 伴有骨、肌腱或肌肉外露 伤口床的某些部位有腐肉或焦痂 常常有潜行或隧道 进一步描述（补充说明） 第四阶段的压疮因解剖位置不同而各异。鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，此阶段压疮可能是表浅溃疡 可能扩展到肌肉和∕或支持结构（例如筋膜、肌腱或关节囊） 有可能造成骨髓炎 可以直接看见或触及骨头∕肌腱 Stage Ⅳ 不明确分期 全层组织缺失 溃疡底有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色），或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或黑色） 进一步描述（补充说明） 只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出伤口床的底部，才能准确评估压疮的真正深度、确定分期 足跟处稳定的焦痂（干的、黏附紧密的、完整但没有发红或者波动感）可以作为人体自然的覆盖而不被去除 Unstageable 案例 患者，女性，65岁，85Kg，肺部感染，Ⅱ型呼衰，突发呼吸、心跳骤停，行心肺复苏后转入ICU 体查：昏迷，瞳孔7mm，对光反射消失；全身散在出血点、瘀斑；双下肢水肿明显；已予留置导尿，大便失禁。 实验室检查：血清蛋白28g∕L，总蛋白60g∕L 护理临床思维 该患者是否会发生压疮？ （压疮风险评估） ↓ 如何预防压疮的发生？ （制定预防措施） ↓ 如何识别压疮 （各期压疮的护理） Breden压疮风险评估表 Weterlow Scale压疮评估表 危重患者压疮产生的原因 营养不良 被动或被迫体位 大、小便失禁，皮肤皱褶 约束带使用 气管插管∕气管切开固定 危重患者压疮产生的原因 危重患者压疮产生的原因 危重患者压疮产生的原因 危重患者压疮产生的原因 约束带使用：患者烦躁不安；约束带使用不当；约束带厚度、柔软性差；血小板低 气管插管∕气管切开∕固定：分泌物、痰液刺激；固定带使用过紧；分泌物污染固定带使其变脏、变硬 ICU病人其他常见压疮 手术室压疮 腹带、胸带 BIPAP通气时面罩边缘（面颊和额部） 鼻吸氧管 血氧监测指套——（2小时评估一次） 危重症病人压疮预防 入室全面评估——肩、枕、背臀、足跟、踝等 加强营养 避免压力、剪切力、摩擦力对皮肤的损害 保持皮肤清洁干燥 病人、家属的安抚 危重症病人压疮预防 全面评估 体型 年龄 患病时间 病情：肿瘤、糖尿病、脑卒中、肝硬化、血管病变、肾病…… 入住ICU的原因：呼吸衰竭、肾功能衰竭、心梗、MODS…… 实验室检查：血色素、血小板、白蛋白…… 全面护理体查 填写压疮风险评估单，高危病人申报确认 已有压疮填写压疮报告单 向家属和清醒患者说明皮肤情况 书写护理记录，