第三节胰瘘.pptVIP

胰瘘 陈若文 胰瘘定义 胰瘘(pancreatic?fistula)是急、慢性胰腺炎，腹部外科手术后特别是胰腺手术和外伤后严重的并发症之一。 克氏外科学中Yeo和Cameron的定义为：各种原因致胰管破裂，胰液从胰管漏出7天以上即为胰瘘。 胰瘘分类 胰瘘分为胰外瘘和胰内瘘 胰液经腹腔引流管或切口流出体表为胰外瘘； 胰内瘘包括胰腺假性囊肿、胰性胸腹水及胰管与其他脏器之间的瘘，如胰气管瘘。如果胰液流入腹腔但又为周围脏器组织所包裹，则形成胰内瘘，习惯上称胰内瘘为胰腺假性囊肿，但其实质仍是胰瘘。 疾病病因 1.胰腺手术 (1)胰腺外伤：胰腺外伤后胰瘘的发生率高达40%。 (2)胰腺囊肿引流术：外引流术因可引起胰外瘘，现多已被内引流术所取代，故大大降低了胰瘘的发生率。 (3)胰腺切除术：包括胰十二指肠切除术、胰腺肿瘤切除术、胰体尾切除术、胰腺体部或头部切除术，此为引起胰瘘的重要原因。 发生胰瘘的危险因素有： ①年龄＞65岁。 ②胰管内径小。 ③未能置入胰管内支架。 ④胰腺实质松软或正常。 ⑤术中失血过多。 ⑥术前黄疸。 ⑦手术时间过长。 再之，术者的技术水平亦直接影响胰腺切除术后胰瘘的发生率。此外，胰腺断端的不同处理方法、术前化疗、是否应用生长抑素等均可影响胰瘘的发生。 2.非胰腺手术? 非胰腺手术导致的胰瘘实际上是病变侵犯了胰腺或手术中误伤了胰腺。最常见的是脾切除术伤及胰尾发生胰瘘，胃大部切除术及胃癌根治术因术中误伤或病变侵及胰腺造成胰瘘。 3.重症急性胰腺炎(SAP)?Artz等报道SAP?引流术后生存者中20%发生胰瘘。 SAP发病之初即可有胰腺组织坏死，其范围不断扩大侵蚀胰管，造成胰液漏出，长时间引流到体外，即形成胰瘘；若积聚在胰周，可形成胰腺假性囊肿或脓肿，胰腺脓肿也可以侵蚀胰管，造成胰管继发破裂，导致胰瘘。 4.胰管的继发破裂? 胰管的损伤是胰瘘形成的根本原因， 胰瘘形成的病理基础是主胰管或分支胰管的破裂或断裂，主胰管或分支胰管部分破裂的称为部分性胰瘘，丧失胰液量较少，多能自然愈合；主胰管或分支胰管完全断裂的称为完全性胰瘘，丧失胰液量较多，难以自然愈合。 大型胰瘘(＞1000ml/d)、 中型胰瘘(100～1000ml/d) 小型胰瘘(＜100ml/d) 治疗方案 胰瘘的治疗原则首先是抑制胰腺分泌，包括体外营养支持、抑制胰酶活性和使用生长抑素类似物；其次是胰瘘引流，包括各种经皮置管引流、手术引流和经内镜引流。 生长抑素?胰瘘治疗中应用生长抑素的主要作用为抑制胰腺分泌和松弛肠道平滑肌，其可显着减少胰瘘的发生和加快瘘口的闭合。在一项随机、前瞻性临床研究中发现，预防性地应用生长抑素可降低选择性胰腺切除术后胰瘘的发生率和死亡率。 治疗方案 1.一般处理?禁食 2.营养支持 3.防治感染 4.生长抑素类似物 5.经皮置管和手术引流 6.胰内瘘的内镜治疗 7.胰外瘘的内镜治疗 * *