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输尿管硬镜碎石中困难和方法探析 　　【摘要】 目的：分析在使用输尿管镜下钬激光治疗输尿管结石的过程中遇到的各种困难和失败的原因，积极寻找处理方法。方法：总结2003年5月-2012年7月期间使用输尿管硬镜行钬激光碎石，其中108例发生不同程度的进镜和碎石困难临床资料。结果：108例输尿管结石患者中，35例是由于输尿管开口异常（包括输尿管开口和壁内段狭窄32例、开口囊肿3例），23例结石被息肉包裹，27例输尿管上段结石合并结石下方输尿管扭曲狭窄。3例输尿管镜被输尿管钳包，进退镜困难。20例输尿管上段结石漂移至肾盂。结论：输尿管镜下钬激光碎石治疗输尿管结石中有进镜受阻，碎石困难，结石容易返回到肾盂内等困难，正确的处理，可以提高手术的有效性和安全性，降低手术的风险。 【关键字】 输尿管结石； 输尿管硬镜； 钬激光 输尿管硬镜下配合钬激光或者气压弹道碎石术是目前治疗输尿管结石的主要微创治疗方法之一，代替了原来许多需要开放手术和ESWL术治疗的输尿管结石。本研究对于其处理方法进行探讨和总结，以提高微创手术的成功率和降低手术的风险，现报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 在2003年5月-2012年7月期间用输尿管硬镜钬激光碎石术治疗输尿管结石取得了满意的疗效，但其中108例在进镜和碎石过程中出现了不同程度的困难，其中男86例，女22例，年龄23～68岁，平均36.2岁。结石位于中下段62例，上段46例，结石直径约0.6～2.0 cm，平均1.1 cm。患者入院后均行B超、KUB、IVP或者CT等检查明确诊断。患者术前均做好三大常规、肝肾功能及血糖、电解质、出凝血时间、心电图和胸片等检查。 1.2 手术仪器 德国多尼尔公司钬激光机（30 W），无锡大华公司钬激光机（45 W）。Wolf F8/9.8和Wolf F6.8/8输尿管硬镜。国产的低压灌注泵，Cock公司生产勺形套石篮，M亲水血管造影导丝，F4输尿管导管。 1.3 手术方法 所有的患者均在椎管内麻醉或者全身麻醉下手术，患者取截石位，术中依据结石位置调节采用头高足低位和/或术侧下肢稍下垂（Motola 体位）。首先经尿道插入F8的红色单腔导尿管进入膀胱，然后在其引导直视下经尿道进镜入膀胱，找到患侧的输尿管开口，在亲水导丝或者输尿管导管的指引下，采用旋转进镜法，通过输尿管的壁内段，在导丝的指引下缓慢进镜，到达结石下方，使用钬激光1.0～2.5 J/8～10 Hz将结石碎为直径5 mm，跟进肾盂成功碎石10例，另外10例置入双J管后，后行ESWL术，击碎结石排出。 3 讨论 随着我国腔内泌尿外科的飞速发展，输尿管镜下钬激光腔内碎石治疗输尿管结石已经被证实是一种安全有效的治疗方法[1]。钬激光（holmium：YAG laser）是目前众多外科手术用激光中较新的一种、为脉冲式激光，工作介质是包含在钇铝石榴石晶体中的钬，波长为2100 nm，可通过软光纤传送，特别适合泌尿外科的腔内手术。其具有以下特点：组织穿透度浅 　　输尿管息肉为非上皮性良性肿瘤，其发病机制可能与输尿管梗阻、创伤、慢性炎症、内分泌紊乱及发育不良等有关，当输尿管结石梗阻于同一部位半年以上均可以导致息肉增生，结石伴息肉发生率为4.5%，息肉包绕结石不仅影响手术视野和术中碎石，而且影响术后排石。通常处理办法是：首先加压注水，扩大管腔，钳夹息肉再取石或用钬激光沿梗阻段输尿管方向在输尿管中心切割息肉和组织，边切割边寻找正常通道，切割时要保持视野清晰，避免可能形成假道或致输尿管穿孔，发现结石后行碎石治疗，结石松动后上推结石离开嵌顿处，窥镜前端跨过息肉处，在其上方扩张的管腔内碎石、取石。用取石钳尽可能将结石碎块取尽。息肉可以不处理，在亲水导丝引导下置入F5～F7双J 管，1～2周后拔出，如有输尿管损伤者，可放置4～6周[9]。 输尿管上段结石目前有四种常见的处理方法，分别为输尿管镜腔内碎石术、ESWL术、PCNL术、腹腔镜切开取石术。每种方法的处理各有利弊，在这些处理方法中，只要输尿管镜钬激光腔内碎石处理得当，仍然会有很好的疗效。防止结石的漂移和漂移后的进一步处理是其中重要的一环。防止结石上移的方法是：输尿管镜进入输尿管后停止冲水在导丝引导下随输尿管的蠕动波逐步推镜，视野不清时可用较少灌注液体流量，在碎石过程中注意调节灌注压力及时放出灌注液以避免结石远端高压。碎石时激光光纤不宜直接对准结石下端，而是对准侧面碎石，通道建立后，可以考虑置入勺状阻石篮，可降低结石被上推至肾盂内的几率，从而提高上段输尿管结石的碎石成功率[10]。见结石上移后，用取石钳夹住结石拖下再碎石；碎石时采用低能量高频率的方式碎石结石移位的幅度较小。另外，头高臀低位、三爪钳固定结石后碎石，也可减少或避免结石