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在心内科开展临床药学服务2份病例研究 　　【摘要】 目的 总结临床药师参与临床治疗方案的经验。方法 参与临床实践， 对遇到的典型病例进行叙述和分析。结果与结论 临床药师通过用药分析， 有助于提高合理用药水平。 【关键词】 临床药师；心内科；病例分析；合理用药 开展临床药学服务是医院药学的发展方向， 药师融入临床协助医师制定个体化给药方案是临床药学工作的重要内容。目前， 临床药学工作在我国还处于起步阶段， 由于药师自身知识的欠缺， 日常工作中还要参与科室的其他工作， 无法有足够的时间去查阅大量的资料来满足临床需要， 所以查房水平难以提高。但是， 随着临床药师的工作深入， 在临床实践中， 通过不断的学习更新知识， 也能不断提高自身素质。作者通过总结在心内科参与的两个临床案例， 探讨河南省驻马店市中心医院临床药师在药物治疗中的作用。 1 临床案例 1. 1 病例情况 患者， 男， 38岁， 5小时前无明显诱因下出现胸痛， 位于心前区， 压榨感， 伴大汗， 无恶心、呕吐， 无昏厥， 休息后无好转， 胸痛持续存在， 急诊行冠脉造影PCI手术， 术中见：右冠中段80%狭窄， 前降支远段重度肌桥， 收缩时90%狭窄， 回旋支远段85%狭窄。右冠植入药物支架1枚， 转入心内科进一步诊治。临床诊断：1）冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性非ST段抬高型心肌梗死；2）高血压病术后查（急）心肌酶谱 肌酸激酶 3504 U/L ↑，肌酸激酶-MB 256 U/L ↑，肌钙蛋白-I（定量） 158.00 ng/mL ↑；术后进行水化治疗预防造影剂肾病。病情稳定后再次行冠脉造影， 于回旋支植入药物支架一枚。住院患者诉有胸闷气喘， 伴阵发胸痛， 以夜间为重， 心率过缓， 低至45次/min， 血压偏低98/60 mmHg。考虑冠状动脉痉挛所致， 加用地尔硫卓。 1. 2 用药分析 患者住院期间两次行冠脉造影， 提示心肌桥， 分别于右冠及回旋支狭窄病变处植入药物洗脱支架一枚。急诊PCI术后， 患者诉有胸闷气喘， 伴阵发胸痛， 以夜间为重， 考虑冠状动脉痉挛所致， 而且患者心率偏慢， 血压偏低， 药物的选择成为调整治疗方案的关键， 地尔硫卓的选择是否适宜， 可否选用二氢吡啶类CCB。现分析如下。 患者急诊PCI术后第九日诉胸闷气喘， 伴阵发胸痛， 以夜间为重， 考虑可能由三方面原因引起：（1）未处理的冠脉剩余病变引起心肌缺血：依据《非ST段抬高急性冠状动脉综合征诊断与治疗指南（20012版）》[1]， 如无明确的禁忌症， NSTE-ACS患者应常规使用β受体阻滞剂。（2）冠脉痉挛：依据《日本冠脉痉挛性心绞痛诊疗指南（2008版）》[2]， β受体阻滞剂有导致α受体兴奋、诱发冠脉痉挛的可能。（3）心肌桥：急诊行冠脉造影提示有重度心肌桥存在， 当β受体阻断药有禁忌或怀疑有冠状动脉痉挛时可选择非二氢吡啶类钙拮抗药。 该患者应用美托洛尔（β受体阻滞剂）5 d后， 心率降为45次/min， 为应用该药的禁忌症。NSTE-ACS指南（20012版）示， 如患者不能耐受β受体阻滞剂， 应将非二氢吡啶类钙拮抗剂（如维拉帕米或地尔硫卓）与硝酸酯类合用。由于短效CCB易引起血压波动和交感神经激活， 因此禁用于非ST段抬高型心肌梗死。 但非二氢吡啶类CCB与二氢吡啶类CCB相比， 前者主要作用于心肌， 易引起心率降低， 后者对血管亲和力高， 对心脏收缩、传导功能的影响弱， 降压作用明显。也曾与主管医生交流沟通， 医生认为如果患者血压降低， 会引起重要脏器的血流灌注不足， 而且， 不同的患者， 对药物的耐受度也不同， 密切观察患者服用地尔硫卓后的心率变化。患者出院时已应用该药4 d， 心率维持在50～60次/min。证明选用该药物适宜。 那么可否选用长效非二氢吡啶类CCB？ 2009年发表在循环杂志一项研究论文《Differential effects of calcium-channel blockers on vascular endothelial funcfion in patients with coronary spastic angina》， 主要比较了贝尼地平、地尔硫卓及维拉帕米对冠脉痉挛患者血管内皮功能的改善的作用， 提示二氢吡啶类CCB和非二氢吡啶类相比可能更有效。 2010年发表在心脏病学杂志中《Comparison of the effects of long-acting nifedipine CR and diltiazem R in patients with vasospastic angina：Aomori coronary spastic angina study》， 对比了硝苯地平控释片与地尔