急性心肌梗死医疗护理和查房(ICU).ppt

急性心肌梗死护理查房 ICU 是心肌缺血坏死在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉急剧下降或中断，使相应的心肌严重而持久的急性缺血导致的心肌坏死。 其病变大多数为冠状动脉粥样硬化，少数为其他病变，如急性冠状动脉栓塞。 病因与发病机制 冠状动脉粥样硬化病变的基础上，并发粥样斑块破裂、出血、血管腔内血栓形成，动脉内膜下出血或动脉持续性痉挛，使管腔迅速发生持久而完全的闭塞时，如该动脉与其他冠状动脉间侧支循环原先为充分建立，即可导致该动脉所供应的心肌严重而持久缺血。 1h以上即可致心肌坏死，在粥样硬化的冠状动脉管腔狭窄的基础上，发生心排血量骤降（出血、休克或严重那个的心律失常）或左心室负荷剧增（重体力活动、情绪过分激动、血压剧升或用力大便时）也可使心肌严重持久缺血，引起心肌坏死、饱餐（特别是进食多量脂肪时）血脂升高，血液粘稠度增高，引起局部血流缓慢，血小板易于聚集而致血栓形成，睡眠时迷走神经张力增高，使冠状动脉痉挛，都可加重心肌缺血而致坏死，心肌梗死即可发生于频发心绞痛的病人，也可发生在原来并无症状者中。 按临床过程和心电图的表现，本病可分为急性、亚急性和慢性三期，但临床症状主要出现在急性期中，部分病人还有一些先兆表现。 临床表现 梗死的面积大小、部位、冠张动脉侧支循环密切相关。 （一）先兆/前驱症状 临床表现 1、疼痛 是最先出现的症状，多发生于清晨，疼痛部位和性质与心绞痛相同，但诱因多不明显，且常发生安静时，程度较重，持续时间较长，可达数小时或更长，休息和哈弗硝酸甘油片多不能够缓解。少数患者无疼痛，一开始及表现为休克或急性心力衰竭。部分患者疼痛位于上腹部，被误认为胃穿孔、急性胰腺炎等急腹症；部分患者疼痛放射至下颌、颈部、背部上方，被误认为骨关节疼痛。 临床表现 2、全身症状 有发热、心动过速、白细胞增高和红细胞沉降率增快等，由坏死物质被吸收所引起。一般在疼痛发生后24-48小时出现，程度与梗死范围常呈正相关，体温一般在38℃左右，很少达到39℃，持续约一周。 临床表现 3、胃肠道症状 疼痛剧烈时常伴有频繁恶心、呕吐和上腹部胀痛，与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低、组织灌注量不足等有关。肠胀气亦不少少见，重症者可发生呃逆。 临床表现 4、心律失常 见于75%-95%的患者，多发生在起病1-2天，而以24小时内最常见，可伴乏力、头晕、晕厥等症状。各种心律失常中以室性心律失常最多，尤其是室性期前收缩，如室性期前收缩频发（每分钟5次以上），成对出现或呈短阵室性心动过速，多源性或落在前一心搏的易损期（R在T波上），常为心室颤动的先兆。室颤是急性心肌梗死早期，特别是入院前主要的死因。房室传导阻滞和束支传导阻滞也较多见，室上性心律失常则较少见，多发生在心力衰竭这中。前壁心梗如发生房室传导阻滞表明根斯范围广泛，情况严重。 临床表现 5、低血压和休克 疼痛期中血压下降常见，未必是休克。如疼痛缓解而收缩压任低于80mmHg，有烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、尿量减少（＜20ml/h）、神志迟钝、甚至晕厥这，则为休克表现。休克多在起病后数小时至数日内发生，见于月20%的患者，主要是心源性，为心肌广泛（40%以上）坏死，心排血量急剧下降所致，神经反射引起的周围血管扩张属次要，有些患者尚有血容量不足的因素参与。 临床表现 5、心力衰竭 主要是急性左心衰竭，可在起病最初几天能发生，或在疼痛、休克好转阶段出现，为梗死后心脏舒缩力显著减弱或不协调所致，发生率约为32%-48%。出现呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状，严重这可发生肺水肿，随后可伴有颈静脉怒张、肝大、水肿等右心衰竭表现。右心室心梗这可一开始即出现右心衰竭表现，伴血压下降。 临床表现 1、心脏体征 心脏浊音界可正常也可轻度至中度增大。心率多增快，少数也可减慢。心尖区第一心音减弱，可出现第四心音奔马律，少数有第三心音奔马律。10%—20%患者在起病第2-3天出现心包摩擦音，未反应性纤维心包炎所致。心尖区可出现粗糙的收缩期杂音或伴有中晚期喀喇音，为心尖瓣乳头肌功能失调或断裂所致，室间隔穿孔时可在胸骨左缘3-4肋间新出现粗糙的收缩期杂音伴有震颤。可有各种心律失常。 临床表现 2、血压 出极早期血压可增高外，几乎所有患者都有血压降低，起病前有高血压者，血压可降至正常，且可能不再恢复到起病前水平。 3、其他 可有与心律失常、休克或心力衰竭相关的其他体征。 治疗 （一）监护和一般治疗 1、休息：急性期卧床休息，保持环境安静，减少探视，防止不良刺激，解除焦虑。 2、监测：心率、心律、呼吸、血压、sPO2。 3、吸氧： 4、护理：急性期12小时卧床休息，若无