老年精神障碍临床处理新.ppt

老年精神障碍临床处理;主要内容;;一、老年期的机体状况对临床用药的影响;;;;;、;一、老年期精神障碍高达23%的老年人有精神病性症状的体验;治疗的靶症状;二、老年期精神障碍的临床处理治疗靶症状的药物;老年人应用抗精神病药的特殊考虑;抗精神病药：副作用特点;抗抑郁剂治疗;抗焦虑、镇静催眠药;抗癫痫药;影响老年精神障碍药物治疗的因素;药物相互作用;Jeffrey C， Crit Rev Oncol Hematol， 2003， 48：33-43;Johnson JA et al． Arch Intern Med 1995；155(18)：1949–1956 Leape LL et al． N Engl J Med 1991；324(6)：377–384 Classen DC et al． JAMA 1997；277(4)：301–306;Institute of Medicine， National Academy Press， 2000 Lazarou J et al． JAMA 1998；279(15)：1200–1205 Gurwitz JH et al． Am J Med 2000；109(2)：87–94;药物相互作用的危害 １、药物作用减弱，导致治疗失败； ２、药物作用过强，超过机体耐受能力，引起 　　不良反应或毒性反应； ３、副作用或毒性增强，可引起不良反应事件； ４、掩盖不良反应症状，造成更严重的后果。 ;药物相互作用：概念;药物相互作用：分类;药物相互作用：分类;药效学：正性协同作用;药效学：负性协同作用;药效学：负性协同作用;药效学：负性协同作用;药效学：负性协同作用;药效学：拮抗作用;定义：某种药物引起另一种药物在吸收、分布、代谢或排泄等的变化，由此改变后者在受体部位的有效量和持续时间，从而影响其效应的强度及持续时间，但药理效应的类型不改变。 监测：可以通过监测病人的临床表现或血清药物浓度，来预测药代动力学相互作用。 ;药代学药物相互作用效应：往往导致药物药代动力学基本参数发生改变。 影响的基本参数：生物利用度、蛋白结合率、达峰时间、半衰期、血药浓度 药代学药物相互作用的作用环节包括药物的吸收、分布、代谢与清除等;酸碱度 　抗酸药＋环丙沙星 络合作用 　四环素＋金属离子＋抗酸药 胃肠运动 　抗胆碱能药＋其他药物；止泻剂 食物的影响 　食物可延迟或减少许多药物的吸收 ;竞争性取代 　同时给予两种能与蛋白结合，特别是能与蛋白分子中相同位点结合的药物时，可以发生药物从蛋白结合位点释出的取代作用 结合药物与游离药物 　结合药物（无活性）和非结合药物（有活性）分数间存在着平衡关系。当非结合药物被代谢或排泄时，结合的药物逐渐释放以维持平衡和药理效应;由蛋白取代而发生相互作用危险较大的主要是那些蛋白结合率高（＞90%）而表观分布容积小的药物；这种相互作用在合并治疗的最初几天容易发生。 举例：丙戊酸钠可将苯妥英钠从蛋白结合位点取代出来并抑制苯妥英钠代谢。所以，有时即使总苯妥英钠血清浓度在通常治疗范围，但因非结合苯妥英钠浓度显著增高，患者也可出现明显不良反应。相反，苯妥英可降低丙戊酸血清浓度。所以，并用这两种药物治疗时应密切监测，根据需要调整剂量。;一种药物可能增加也可能抑制肝药酶的活性或/和含量，如该酶又涉及代谢另一药物，则导致后者效应增强或减弱。前者称酶诱导作用，后者称酶抑制作用。 举例 　苯巴比妥增加华法林、甾体激素的代谢 　卡马西平、苯妥英钠、利福平的酶诱导作用 　烟草多环烃的酶诱导作用导致氯丙嗪、地西泮、氯氮平等效应减弱;细胞色素 P450 酶;CYP1A2;底　物：通过酶系统代谢的药物 诱导剂：引起CYP450酶合成增加的药物 抑制剂：降低底物代谢的药物;男性19岁强迫症患者，服用氟伏沙明（1A2 、2C9和2C19的强抑制3A4中抑制剂） ，逐渐加量至200mg/天，疗效及耐受性均良好。 患者是习惯性咖啡饮者。一天下午，他与朋友在一家咖啡厅用餐后，还喝了两杯卡布其诺。当天夜里，激动、颤抖使他无法入睡，而且每隔90分钟就要排尿一次，并感到十分口渴。 他把这些现象告诉了他的精神科医生。医生建议患者可不换药，条件是以后不能再喝所有含咖啡因（1A2的底物）的饮料。; 23岁女性急性躁狂患者，奥氮平（1A2、2D6的底物）15mg/d治疗5周后，出现抑郁症状，加氟伏沙明（1A2 、2C9和2C19强抑制3A4中抑制剂）后，出现严重镇静，整日思睡。血液浓度检测发现加用氟伏沙明后奥氮平血浓度增高一倍多。 35岁男性烟草（1A2诱导剂）成瘾者，平均40支/日。患分裂症后给予氯氮平（1A2、2D6的底物） 500mg/d治疗，治疗6周幻听妄想无任何改善，查氯氮平血清浓度220ng/ml（推荐350-400ng/ml