急性肾功能衰竭和血液净化.ppt

（一）非少尿型急性肾功能衰竭 1．定义 ARF早期每日尿量少于400ml或500ml的称为少尿型（Oliguric type，即OARF）。所谓非少尿型（nonoliguric type，即NOARF）以每日尿量超过多少为标准尚未完全统一。Anderson等认为在整个急性氮血症期内尿量＞600ml/d，而Schrier认为尿量＞800ml/d，而Finn以及Eknoyan则定为尿量＞150ml/d 2．病因 不论肾前性、肾性及肾后性ARF均可呈非少尿型 3．临床诊断及预后 NOARF的全过程无少尿发生，即使在早期少尿，由于接受强力利尿剂及肾血管扩张剂治疗后发生利尿，而转变为非少尿状态。临床医生总是以少尿作为 ARF最特征性表现，因此不考虑或没有考虑到ARF而造成漏诊。加以原发基础疾病较为突出，亚临床型的 NOARF就易被忽视。虽然部分患者出现代谢性酸中毒、高血钾及尿毒症的消化道症状和神经系统症状，但其程度均较 OARF为轻，并发症也较少，所以其死亡率显然较OARF为低 为了及时诊断，只有对 NOARF的原发基础疾病加深认识，每日或隔日监测血清尿素氮及肌酐。如果发现每日血清尿素氮增高10mg/dl及肌酐每日增加0.5mg/dl，尿常规异常，即提示NOARF，此时尿诊断指数有助于诊断，必要时做肾活检确诊 NOARF预后与OARF一样，主要取决于原发基础疾病及年龄。由于肾脏损害较轻，缺乏少尿期，所以死于体液过多所致的心力衰竭及肺水肿，死于高血钾症的明显减少 （二）两侧肾皮质坏死 两侧肾皮坏死（bilateral cortical necrosis）是一种少见的类型，据统计占 ARF中的2%。在一百多年前（1883）Friedlander首先描述，至1933年Ash收集62例，大多数与妊娠有关，以35岁以上的经产妇为常见 1．病因 主要见于孕妇的胎盘早期剥离（abruptio placentae）、妊娠高血压及感染性流产。此外，严重感染、休克、出血、糖尿病、输液反应及药物反应、烧伤、溶血性贫血和中毒等均可导致本病 2．临床表现及预后 起病时有发热、腰痛、血尿（可为肉眼血尿）、血中白细胞增多及少尿，继之为无尿。尿呈高渗性（比重高），尿钠及尿钾浓度增高为其特点，尿中含有较多蛋白、白细胞、红细胞管型及肾小管上皮细胞管型。尿中乳酸脱氢酶、谷氨酰转肽酶及 N-乙酰-β-氨基葡萄糖苷酶等显著增高。病程经过与ATN相似，但较严重，恢复期可发生恶性高血压 确认有赖于肾活检。X线静脉肾盂造影不显影，肾形增大。选择性肾动脉造影可见到：①肾内小叶间动脉不全性充盈；②肾包囊动脉明显充盈及扩张；③肾静脉过早充盈；④肾区散有斑点状阴影。疾病后期可见到肾皮质钙化及肾脏缩小、皮质变薄。本病死亡率很高，预后较 ATN 差。存活者GFR恢复正常的仅占15%～20% （三）血红素色素性急性肾功能衰竭 当溶血和肌溶解时这些血红素大量释放，血浆浓度升高，称为血红蛋白血症及肌红蛋白血症；经过肾脏由尿排出时称为血红蛋白尿及肌红蛋白尿。大量血红蛋白尿及肌红蛋白尿能引起急性肾功能衰竭。 1．血红蛋白尿性急性肾功能衰竭（HbU～ARF）的病因 （1）化学制剂 如甘油、硫酸奎宁、砷、氯酸钠、苯、苯胺、三溴乙醇、酚、甲酚、氯化甲烷及草酸等 （2）毒液 如毒蛇或毒蜘蛛咬伤 （3）感染 如疟疾、产气荚膜杆菌感染 （4）机械性及物理性 如低渗液静脉输入、烧伤、中暑、体外循环及心脏人工瓣膜等 （5）免疫性 如不配合血型输血、药物过敏（如α-甲基多巴）及阵发性冷性血红蛋白尿等 （6）其他 如葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症（G～6～PD）、阵发性夜间血红蛋白尿及行军性血红蛋白尿 2．肌红蛋白尿性急性肾功能衰竭（MbU～ARF）的病因 （1）创伤性：挤压综合征及高压电休克等。挤压伤引起挤压综合征（crush syndrome）导致的ARF是众所尽知的。不习惯锻炼者突然剧烈运动；持续癫痫或哮喘状态；产妇产程过长的强烈肌收缩等，加以缺氧及脱水可导致 MbU～ARF。如马拉松赛跑和士兵参加强烈训练时发生者国外屡有报道。 感染、高热及中暑引起肌溶解症导致 MbU～ARF也不罕见。在感染中，如上呼吸道及胃肠道病毒感染，尤其是流感病毒和柯萨奇病毒可引起肌损伤及肌溶解，出现 MbU伴有脱水或通过 DIC发生ARF。革兰阴性杆菌败血症、伤寒、志贺杆菌痢疾及洛矶山热等感染性疾病也偶可引起MbU-ARF。许多学者认为高热性中暑除肌溶解产生 MbU 之外，脱水、低血压、低血钾、高尿酸血症及凝血异常也是ARF的诱发因素。一氧化碳中毒的早期可见到横纹肌坏死，故有人认为一氧化碳中毒引起的 MbU是一氧化碳的毒性直接作用或缺氧所致的肌溶解的结果。近年来研究认为，昏迷患者自身压迫、肌肉松弛导致缺血性肌坏死是 MbU-AR