急性黄疸型肝炎医疗护理查房.ppt

急性黄疸型肝炎 印钰龙 护理查房 病人基本资料 姓名：陈玉菊 性别：女 年龄：35岁 民族：汉族 婚姻：已婚 出生地：海南省 职业：其他 入院日期：2013-09-02 12:50 住院号：739084 主诉：食欲不振、尿黄10天 现病史：患者10天前无明显诱因出现食欲不振，饭量减至正常的一半，伴有尿黄，呈浓茶样，进食后腹胀，偶有腹痛，恶心、呕吐2次，呕吐物为胃内容物。无畏寒、发热，无关节疼痛，无皮肤瘙痒，无解陶土样大便。患者在当地诊所就诊，给予护胃治疗（具体不详）。患者出现眼黄、皮肤黄症状，随即出现食欲较前改善。为进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“急性黄疸型肝炎”收住院。 起病以来患者精神、食欲欠佳，睡眠一般，大便正常，体重未见异常改变。 既往史：既往体健，无高血压、冠心病、糖尿病等其他慢性病史，无肝炎、伤寒等其他传染病史，无手术、外伤、输血史，否认药物及食物过敏史。 个人史：原籍生长，无外地迁居史，无毒物接触史，曾从事采石工作多年，否认有性病和冶游史，无烟酒等不良嗜好。 月经史：月经初潮：15岁，每次持续时间4~7天，月经周期为28~30天。末次月经时间：2013年08月20日。平素月经周期规则，量中等。无血块及痛经史，白带量不多，无异味。 婚育史：已婚，育有1子，爱人及子女皆体健。 家族史：家族中无类似疾病，家族无特殊遗传病史。 流行病学史：其爱人为乙肝患者。卡介苗接种不详。无输血及血液制品输注史。 初步诊断：急性黄疸型肝炎 辅助检查 检查日期 项目 结果 检查单位 2013年8月30日 乙肝五项 阴性 海秀卫生院 2013年8月30日 肝功能 ALT 1657.9U/L，AST 796.8U/L， TBIL 140.4umol/L，DBIL 海秀卫生院 101.8umol/L。 护理评估 1）病史：病人食欲不振、尿黄10天，尿黄如浓茶样，进食后腹胀，偶有腹痛，恶心、呕吐2次，呕吐物为胃内容物。无畏寒、发热，关节疼痛，皮肤瘙痒，无解陶土样大便。 2）身体状况：发育正常，营养中等，步行入院，神志清楚、合作，全身皮肤轻度黄染、无皮疹、无出血点和淤斑。无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅、五官无畸形，结膜无充血，巩膜轻度黄染，双侧眼球活动自如，瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。口唇无紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈静脉无怒张，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，肋间隙稍增宽，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心界无扩大，心率82次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部平坦，未见肠型和蠕动波，腹壁静脉无曲张，腹壁柔软，全腹未扪及包块、无压痛、反跳痛及肌紧张，肝、脾肋下未触及，Murphy征阴性，腹水征阴性，肠鸣音正常。四肢、脊柱无畸形，双下肢无水肿。 护理诊断 1)活动无耐力 与肝功能受损有关 2）舒适的改变 与腹胀、肝功能受损有关 3）营养失调：低于机体需要量 与肝功能受损、食欲减退有关 4）情绪的改变 与病情反复有关 5）自我形象的紊乱 与皮肤、巩膜黄染有关 护理目标 患者上述护理问题得到有效改善，并逐渐恢复正常。 护理措施 1）嘱病人绝对卧床休息，予舒适体位，保持病房清洁、安静、宽敞、病床整洁 2）监测腹围,指导进食低盐、低脂、易消化的食物， 给予静脉补液 3）向病人及家属讲解疾病知识及一般护理常识，经常深入病房，与其交谈沟通，鼓励病人树立战胜疾病的信心，予心理护理、安慰调节病人自我情绪的稳定 4）遵医嘱使用退黄药物，嘱其勿挠破皮肤，勿用碱性肥皂洗液 护理评价 病人上述症状得到改善，逐渐恢复正常，了解疾病的相关知识， 活动无耐力得到改善，舒适度有所增加，食欲、营养状态得到改善， 病人情绪有所改善，皮肤轻度黄染 谢谢！