慢性胰腺炎和胰功能不全病程与治疗.ppt

慢性胰腺炎和胰功能不全—— 病程及治疗 胰腺炎的自然病程 慢性胰腺炎的进程 慢性胰腺炎：诊断手段 粪弹力蛋白酶和粪糜蛋白酶的活性比较 胰腺功能和病理状态检测的对应关系 比较脂肪与蛋白质、碳水化合物消化受损情况以及原因 胰脂肪酶合成和分泌的减少出现得较早 碳酸氢盐输出受损: 脂肪酶在酸性十二指肠环境中失活 胆酸变性 在肠内转运中，脂肪酶的失活（蛋白水解）先于淀粉酶和蛋白酶 口腔和胃分泌的脂酶不足以补偿胰腺脂肪酶活性的丢失 十二指肠液中淀粉酶和脂肪酶活性的丢失 在治疗胰腺外分泌功能不足时，影响酶替代治疗效果的因素 胰酶微粒的胃排空 不同胰酶制剂的脂肪酶释放特征 慢性胰腺炎发生腹痛的病因 胰管阻塞 / 导管高压 胰腺组织炎症 神经炎 缺血 胆总管 和 / 或 十二指肠狭窄 假性囊肿 胃和小肠的动力异常 胰腺反馈调节 疼痛，是慢性胰腺炎时神经免疫相互作用的结果 * Kl?ppel Maillet, Hepatogastroenterol 38:408, 1991 重建和完善 轻型 重型 假性囊肿 慢性胰腺炎 急性胰腺炎 复发 纤维化评分 胰腺功能障碍 纤维化评分 病程(发病的年数) Ammann et al., Gastroenterology 111: 224, 1996 years years Nagata et al., Gastroenterology 81, 1981 酗酒： *禁酒, ** 减少, *** 继续 慢性胰腺炎进程中 胰腺导管的改变 慢性胰腺炎进程中的腹痛 在酒精性慢性胰腺炎的早期， 90%以上患者的主要症状是腹痛 疾病晚期，疼痛消失 疾病晚期若出现腹痛，提示有并发症 10%以下的酒精性慢性胰腺炎患者不出现疼痛 临床病史和调查 疼痛、体重减轻、慢性酗酒、消化不良 形态学 功能 超声 内镜超声 CT MRCP ERCP 粪便检查 弹力蛋白酶 糜蛋白酶 血糖 二月桂精萤光素试验 胰泌素刺激试验 敏感性 粪弹力蛋白酶(ug/g) 粪糜蛋白酶(ug/g) N 对照, GI 其他胃肠道疾病 I 轻度, II 中度, III 重度外分泌功能不足 (胰泌素刺激试验) L?ser et al. Gut 1996;39:580 功能 100 % 50 % 0 % ? 脂肪泻 钙化 胰泌素刺激试验 糖耐量 + 糖尿病 治 疗 疼痛 消化不良 糖尿病 并发症 戒酒 酶替代治疗 镇痛剂 饮食调整 胰岛素治疗 慢性胰腺炎 内镜治疗 手术 酶替代治疗 饮食调整 Adler et al., Digestion 54 (supp. 2), 1993 淀粉酶 / 蛋白酶抑制剂 / NaCl 脂酶 Layer et al., Gastroenterology 98, 1990 淀粉酶, U/min 十二指肠 空肠 回肠 NaCl 酶抑制剂 脂酶, U/min 十二指肠 空肠 回肠 NaCl 酶抑制剂 淀粉酶 脂肪酶 胰酶在肠内的失活（蛋白水解） 体内脂肪酶的失活程度 酶制剂在体内的实际释放量 微粒能否随食物的同步排空 糖尿病的影响: 动力的紊乱, 胃潴留 细菌过度生长, 粘膜再生和绒毛功能的受损 % 胃内 % 胃内 Meyer JH et al., Gastroenterology 94, 1988 1-mm 微粒2.4-mm 微粒 Adler et al., Digestion 54 (supp. 2), 1993 1.0-1.2 mm 微粒 1.8-2.0 mm 微粒 胰酶微粒的大小对脂肪消化的影响 以胆甾烯辛酸盐呼吸试验测量 得每通 CREON? 微粒大小 Source: Peschke, G. Digestive Enzyme Research 2000 Huewel et al., PZ 37, 1996 制备现代化胰酶的要求 多种剂量 =与食物混合时发挥最佳作用 微粒大小 = 直径 2 mm 肠溶性包衣 = 抵抗胃酸 释放动力学 = 在十二指肠立即释放 正常 炎症 Schwann 细胞 轴索 神经束膜 慢性胰腺炎时的神经改变 Di Sebastiano, Gut 47: 423, 2000Friess, Ann Surg 230: 615, 1999Di Sebastiano Gastroenterology 112: 1648, 1997 腺泡细胞 导管细胞 CGRP 疼痛感受器 神经束膜的破坏 细胞因子浸润 NGF 扩张 多形核细胞 GAP43 P物质 巨噬细胞 *