杨彦斌诊断学问诊演稿.ppt

* （六）个人史（Personal history，PH） 一般生活史料（社会经历）： 出生、居留、教育、爱好 职业、工作条件 习惯与嗜好 婚姻史 月经、生育史（成年女性） 月经及生育史（menstrual history） 1．月经史：包括初潮年龄、月经周期、行经天数、月经量及颜色、有无痛经、末次月经日或绝经年龄、白带情况等。月经记录格式如下： 初潮年龄 末次月经日或绝经年龄 2．生育史：对已婚妇女，询问妊娠及生育次数（例:孕3产2） 、生育年龄、人工或自然流产的次数、有无死胎或难产、现有孩子数及年龄性别、计划生育情况等。 行经天数（天） 月经周期（天） * （七）家族史（Family history,FH） 双亲、兄弟姊妹及子女健康情况 有否同类疾病、遗传疾病 * * 问 诊 Interview 杨彦斌 云南省中医医院 心肺科 * 医师与病人（或有关人员）交谈，了解疾 病的发生、发展、即症状（Symptoms），经过 综合、分析，提出临床判断的一种诊断方法。 定义 * A.入门，最基本的实践活动，提供疾病的重要线索 提出初步诊断 可以早期诊断，甚至直接诊断 确定体检、化验特检的重点或方向一有的放矢 重 要 性 * B. 良好的医患关系 C. 开始了治疗 重 要 性 * 问诊的重要性超出了问诊本 身，理解、合作、依从性均由此 产生 重 要 性 * 问诊的技巧 1、从礼节性的交谈开始，进行过渡询问。 2、问诊先从主诉开始，逐步深入。 3、避免 暗示性提问和逼问。 4、避免重复提问。 5、避免使用特定的医学俗语。 6、边提问边思考。 * 问诊的注意事项 1、问诊不顺利的原因： A、是否患者特别难受 B、是否患者因疾病而紧张 C、医生自己太紧张 D、是否交流障碍 E、医患关系受到了影响，如信任不够 * 2、特殊情况下的问诊： A、缄默与忧伤 B、多话与唠叨 C、文化程度低 D、危急重患者 E、老年人与儿童 F、精神病患者 * 问诊内容（调查提纲） （一）一般项目 （general data） 姓名 性别 年龄 籍贯（出生地） 民族 婚姻 要求： 现住址 电话号码 完整，准确 工作单位 职业 入院日期 记录日期 病史陈述者 可靠程度 （二）主诉（Chief complaints,CC）  主要症状（或体征）＋ 持续时间 简明扼要（一般不超过20个字） 症状按时间先后顺序排列 与现病史和诊断相呼应 用患者的语言描述，而不是诊断用语 * 如： 恶寒发热头痛三天，伴咳嗽痰黄一天 反复胃脘隐痛一年，加重伴呕血、黑便两天 举例： 畏寒、发热、咽痛、咳嗽、头痛、 乏力、纳差、肌酸X天 （ ） 发热、咽痛、咳嗽X天 （ ） 气促2年，咳嗽10年，加重1周 （ ） 咳嗽10年，气促2年,加重1周 （ ） * 主诉 举例： 3.患糖尿病史1年 （ ） 多尿、多饮、多食、消瘦1年 （ ） 4.患慢性支气管炎10年 （ ） 反复咳嗽、咳痰、气喘10年，加重伴发热3 （ ） * 主诉 注意： 当前无症状,诊断资料和入院目的 明确者,可以下列方式记录 如： “胃癌术后3月，入院接受第三次化疗。” “发现肾结石1个月，入院接受手术治疗。” * 主诉 * （三）现病史（History of present illness,HPI） 疾病的发生：日期、时间、缓急 病因及诱因 症状特点：部位、性质、时间、程 度加重与缓解因素 即疾病的全过程，是病史的主体 * 病情发展与演变：主要症状的变化 新症状的出现 伴随症状：重要阴性症状也应反映 诊治经过：病名、药名、剂量、疗程