国际患者护理手续-CapitalHealth.PDFVIP

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国际患者护理手续-CapitalHealth

国际患者 护理手续 如果您是来自美国 (US) 以外的外国患者,需要遵循下列步骤以获得在 Capital Health 的评估约诊或护理。 1. 初诊表格 - 为 Capital Health 提供填写完整的国际患者初诊表格。 2. 医疗记录 - 您需要提交完整的医疗记录(记录的所有部分均翻译成英文)。 如有需要,Capital Health 可以提供收费翻译协助。 3. 身体健康状况评估费 – 我们的一名代表将与您取得联系,告知您我们的医生 评估您病情的费用。 4. 医疗团队评估 - 根据提供给 Capital Health 的信息和医疗记录,我们的医生 将提供初步诊断,并提出评估和治疗建议。Capital Health 还将提供针对预 期服务的费用估算。 5. 安排约诊 – 如果患者想要在 Capital Health 现场接受进一步评估或治疗,我 们的团队将与患者/家属和我院门诊部共同安排约诊/治疗日程。 6. 付款协调 – 现场服务费用支付后不可退款,且必须在前来诊疗之前支付。我 们的一名代表将联系您付款。然后会向患者/家属发出约诊通知。 国际患者信息表 联系信息 患者姓名: __________________________________________________________________________ (姓) (名) (中间名) 出生日期:______________ 性别: 男 女 国外地址: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ 电话:_______________________________ 传真:________________________________ 手机:_______________________________ 电子邮件:____________________________ 美国联系人(如有) 联系人姓名:________________________________ 关系:______________________________ 地址: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ 电话:______________________________ 传真:_________________________________ 手机:______________________________ 电子邮件:_____________________________ 患者医疗信息 诊断或主诉: ________________________________________________________________________ 请附上所有医疗记录/文件的副本 (已翻译成英文)、影像和化验结果。如有需要,Capital Health 可以提供收费翻译协助。 特殊约诊要求/患者可到场时间 _____________________________________________________________

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