全麻期间通气策略.ppt

全麻期间肺通气策略的进展 二十世纪五十年代机械通气用于重症患者 1967年Ashbaosh、 Pettu等将PEEP用于ARDS可明显改善PaO2 经过二十多年实践证明，虽可明显改善氧供，并未降低病死率机械通气相关肺损伤(VILI) VILI包括： 容量性损伤 肺泡过度膨胀导致直接损伤 气压性损伤 肺内压过高导致肺组织损伤 生物性损伤 炎性介质的产生并释放到肺组织或体循环 肺不张损伤 肺泡膨胀不全或萎陷 机械通气不仅应保证基本的氧合和通气 需求， 还应尽量避免VILI 的发生 也就是实行肺保护性通气策略 （LPVS） PEEP已经应用40多年，最早提出纠正缺氧，。 毫不怀疑纠正缺氧的作用，并没有LPVS的概念 最佳PEEP的选择。 以前理论：PEEP＜15cmH2O VT10-12ml/kg 现在多数主张： PEEP＞15-40cmH2O VT4-6ml/kg或6-8ml/kg 允许性高碳酸血症 PHL 在治疗期间允许PaCO2在60mmHg 肺复张技术 RMS 减少QS/QT，改善氧合 小潮气量加适当PEEP保护性通气策略是对肺损伤患者 健康肺的通气参数设置并无专家共识 保护性肺通气策略是否适用于正常肺通气? 全麻期间机械通气的负效应： 肺不张 不用PEEP时，90%不同程度的肺不张 机械通气相关性肺损伤 急性过度肺牵张和高气道压引起的肺实质改变。 临床研究把气道压高限30-35cmH2O降到≤30cmH2O，理想应为≤20 cmH2O 潮气量由开始的12-15ML／kg降为≤10ml/kg,最好小于≤6ml／kg 但是小潮气量又引起肺泡膨胀不全或萎陷导致的损伤 肺叶切除术170回顾性分析： 术后机械通气超过48小时或需要再次气管插管者定为术后呼衰 30例 18% 术中大VT（8.3ml/kg）明显多于 小VT(6.7ml/kg） 保护性肺通气策略对食管癌手术术后呼吸衰竭的影响： 传统通气组（VT9ml/kg）ZEEP 保护通气组：VT双肺时9ml/kg单肺时5ml/kg PEEP5cmH2O 保护组术后机械通气时间缩短 炎性介质明显降低 临床结论： 肺叶切除术后呼衰的发生与术中大VT相关 单肺通气期间，不同的通气策略可影响大手术患者术中和术后全身炎性介质释放 单肺通气期间，采取保护性通气策略，即小VT加PEEP，对于风险大的手术是有利的。 但在全麻期间应用保护性肺通气策略仍有不同观点 实验研究：设计VT15+PEEP3 VT6+PEEP3 VT6+PEEP10 观察炎性介质及组织损伤的影响 结论：高PEEP炎性介质明显增加，高VT肺组织损伤最轻。肺损伤时的通气策略不一定适用于正常肺。有待多中心、大样本研究。 保护性通气策略在心脏手术术后研究，能否缩短术后拔管时间。单中心随机对照。分别设计VT6和VT10 研究终点为拔管时间，次要终点为6h拔管病例数的比例和临床预后。 结果显示拔管时间两组无差异，6h、8h拔管例数LVT组明显高于HVT组，再插管例数LVT组低。仍然认为心脏手术应用保护策略是有益的。 文献综述认为，实验及临床研究证明，肺保护性通气策略对ALI/ARDS时有益的，对健康肺能减轻炎性反应，但不能完全预防。 是否有必要应用保护策略？临床情况复杂，手术病人存在很多肺损伤的相关因素，对于ALI危险因素患者，如心胸手术、严重感染等是有益的，病情越重、应用价值越大。 临床上我们对正常肺进行机械通气时，既要考虑到大VT对肺泡过度牵张的负面影响，又要采取措施来预防小VT引起的肺不张。短小手术又用肌松药，VT10ml/kg也未必引起肺泡过度膨胀。而用小VT无PEEP时反而有肺不张危险。 没有ALI危险因素患者，机械通气时，VT＜10ml/kg，平台压＜15-20cmH2O，加适当PEEP≥5cmH2O，有利于肺保护。 对于异常肺或有ALI危险因素者，VT≤6ml/kg，平台压＜15-20cmH2O，PEEP≥5cmH2O具有保护作用。 肺损伤的危险因素： 感染、严重创伤、缺血在灌注损伤、大量输注异体血、心胸大手术、单肺通气等。 选择肺保护性通气策略是有益