呼吸机如何科学撤离.ppt

呼吸机如何科学撤离 主要内容 撤机失败的原因 撤机筛查试验 自主呼吸试验(SBT ) 气道评估 寻找SBT失败的原因 术后机械通气患者的撤机 长期机械通气(PMV ) 的撤机 撤机失败的原因 机械通气大于24h尝试撤机失败的患者，应寻找所有可能引起撤机失败的原因，尤其是那些潜在的、可逆的原因，常见的原因包括: ①神经系统因素 ②呼吸系统因素 ③代谢因素 ④心血管因素 ⑤心理因素 ①神经系统因素: 位于脑干的呼吸中枢功能失常，可以是结构上的（如脑干中风或中枢性窒息）, 也可以是代谢方面的（如电解质紊乱或镇静麻醉状态） 代谢性或药物性因素也可导致外周神经功能失常 ②呼吸系统因素： 呼吸肌方面包括 废用性肌萎缩 严重的神经性肌病 神经肌肉阻滞剂、氨基糖甙类药物等药物导致的肌病等 呼吸负荷增加常见于机体对通气的需求增加和呼吸力学的改变，如： 严重感染时通气需求增加 肺水肿、炎症、纤维化等导致肺顺应性下降 支气管狭窄、炎症及狭窄的气管插管使气道阻力增加 ③代谢因素：营养、电解质和激素都是影响呼吸肌功能的代谢因素 营养不良导致蛋白质分解代谢和肌肉功能的减退 摄食过度使CO2 产生过多, 进一步增加了呼吸肌的通气负荷，故适当的营养支持能够增加撤机成功率 电解质缺乏也可损害呼吸肌功能，有研究表明，正常血磷水平可增加跨膈压 ④心血管因素: 对心功能储备较差的患者，降低通气支持可诱发心肌缺血或心力衰竭，其可能的机制包括: 自主呼吸时代谢增加使循环的负荷增加 膈肌收缩使血液从腹腔转移至胸腔，导致回心血量增加 胸腔负压增加左心室后负荷 ⑤心理因素: 恐惧和焦虑是导致撤机失败的非呼吸因素 呼吸机撤离— 推荐意见10 对机械通气大于24 h 不能撤机的患者, 应尽快寻找原因。(B 级) 撤机筛查试验 导致机械通气的病因好转或祛除后应开始进行撤机的筛查试验，筛查试验包括4 项内容： ①导致机械通气的病因好转或被祛除 ②氧合指标 ③血流动力学稳定 ④有自主呼吸的能力 ①导致机械通气的病因好转或被祛除 ②氧合指标: PaO2／FiO2 ≥150～300 mmHg; PEEP≤5～8 cmH2O；FiO2≤0.40；pH ≥7.25； 对于COPD 患者： pH 7.30, FiO2 0.35, PaO2 50 mmHg ③血流动力学稳定— 无心肌缺血动态变化 临床上无明显低血压 不需要血管活性药物治疗 或只需要小剂量药物，如多巴胺或多巴酚丁胺 5～10 μg·kg-1·min-1） ④有自主呼吸的能力 临床医师的经验影响撤机的过程及结果 临床常发生过早撤机或延迟撤机，增加再插管率 再插管使患者的VAP增加8 倍，死亡风险增加6～ 12 倍 不必要地延长机械通气时间增加患者感染和出现其他并发症的风险 不同类型ICU患者中再插管率的变化范围是4%～ 23%，在精神和NS疾病患者中可高达33% 呼吸机撤离— 推荐意见11 实施机械通气的原因被除后 应开始进行撤机筛查试验。(A 级) 自主呼吸试验(SBT ) 符合筛查标准的患者并不一定能够成功撤机 需要对患者的自主呼吸能力作出进一步判断，目前较准确的预测撤机方法是3 min SBT, 包括 3 min T管试验 CPAP 5 cmH2O／PSV试验 实施3 min SBT期间，医师应在床旁密切观察患者的生命体征，当患者情况超出下列指标时应中止SBT，转为机械通气： ①浅快呼吸指数（RVR） 105； ②呼吸频率 8 次/min 或35 次/min； ③心率 140 次/min 或变化 20% , 没有新发的心律失常； ④自主呼吸时VT 4 ml/kg； ⑤SaO2 0.90 3 min自主呼吸通过后，继续自主呼吸30～120 min, 如患者能够耐受则可以预测撤机成功，准备拔除气管插管 通过SBT 30～120min 的患者至少有77% 可以成功撤机 导致SBT 失败的原因有多种，但应注意气管插管引起的不适或CPAP 伺服阀不敏感／触发不良这些医源性因素 　常用的耐受SBT 标准 呼吸机撤离— 推荐意见12 通过撤机筛查试验的患者, 应进行SBT。(A级) 气道评估 拔管失败的原因与撤机失败的原因不同 撤机失败常指不能中断呼吸机支持 拔管失败的原因多见于上气道梗阻或患者气道保护能力差、不能咳痰。 气管拔管后上气道梗阻的风险增加与机械通气的时间、女性、创伤和反复性创伤性插管有关 气道通畅程度的评价: 机械通气时，将气管插管的气囊放气以检查有无气体泄漏, 可以用来评估上气道的开放程度（气囊漏气试验） 出现拔管后喘鸣的患者