呼吸机相关性肺炎(长征培训).ppt

适当的止痛，鼓励咳嗽； 胸部生理疗法和呼吸锻炼； 实行早期活动，经常变换体位。 加强气道湿化，管理分泌物粘度 气管插管大小合适 气囊压力25~30cmH2O 定时口咽部和气管内吸引，一般1/4h，当转运患者、改变患者体位或插管位置、气道有分泌物时，应吸引，推荐应用封闭式吸引系统。 对于插管时间对于3天的患者， 用声门下可吸引导管直接吸引 气囊上分泌物。 及时倾倒积水罐冷凝水； 呼吸机湿化水24h需更换； 呼吸机管道更换间隔时间须＞48h，除非管道内有明显的血液或分泌物污染。 避免不必要的插管，可使用无创通气； 履行每日唤醒计划，评估拔管时机； 早拔管、或拔管后再插管。 每周至少一次呼吸道分泌物培养+药敏 及早肠内营养，防止细菌污染营养液； 管饲前检查导管位置，避免大容量管饲，避免胃过度扩张； 考虑用细管，肠内营养管超过幽门，营养液有营养泵持续泵入，防止误吸。 尽早停止预防应激性溃疡抑酸类药 也许也许我们不再需要抑酸类药物预防应激性溃疡 积极预防深静脉血栓 长期卧床患者，应合理补液与饮水，经常变换体位，卧床时下肢抬高15~30o，多做肢体被动运动或肢体按摩。 对血栓形成高危患者，应机械性预防，使用弹力袜或抗凝药。 VAP或定植高度传染性病菌者的隔离 加强工作人员教育与监督体系 上海长海医院胸心外科 张伟英 呼吸机相关性肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)是指原无肺部感染的患者，在气管插管或气管切开行机械通气治疗48h以后，或在拔管48h内发生的肺部感染，是机械通气的常见并发症。 呼吸机相关性肺炎定义 VAP发生的发病机制 intubation Altered host defenses Tracheal colonization Increased nosocomial pneumonia 防御功能受损 定植于口咽部病原体的误吸 胃食管反流 呼吸机管路内细菌繁殖 气管插管内表面细菌生物被膜形成 院内交叉感染 气管插管直接损伤咽喉部，且跨越咽喉部屏障，破坏气道自然防御功能； 气管插管削弱气道纤毛清除系统和咳嗽机制，容易导致下呼吸道感染； 插管本身抑制吞咽活动，易使胃液反流； 易并发鼻窦炎，增加下呼吸道吸入和感染机会； 严重疾病和创伤影响局部气道的防御功能。 1.防御功能受损 口咽部有革兰阴性细菌定植者中有23%发生医院获得性肺炎，而无革兰阴性细菌定植者仅3. 3% 发生VAP。 2.定植于口咽部病原体的误吸 研究发现：50%病例胃腔内分离到病原体早于下呼吸道分离到相同的病原体，提示病原体来自胃腔； 80%患者在出现VAP前胃十二指肠已有相同病原体定植； 肠内营养是VAP的独立危险因素。 3.胃食管反流 7d更换呼吸机管路的患者要比1d或2d更换者VAP的发生率低； 气管插管患者声门下导管球囊上方积液是细菌繁殖的重要场所。 4.呼吸机管路 聚氯乙烯材料制成的气管导管，细菌易在其表面黏附增殖，大量分泌胞外多糖形成细菌生物被膜； 细菌生物被膜很可能成为肺部细菌再定植或感染病原体的重要来源。 5.气管导管内表面细菌生物被膜形成 6.院内交叉感染 VAP的诊断标准 机械通气48h后发生的肺炎症，与机械通气前胸片比较，出现肺内浸润性阴影或显示新的炎症病灶、肺实变征和（或）湿性罗音，并具备以下条件之一者： 血WBC10.0*109或4.0*109 ，伴或不伴有核左移； T37.5℃，呼吸道分泌物增多且脓性； 起病后从支气管中分离到新的病原体。 中华医学会呼吸病学分会医院获得性肺炎诊断治疗指南（方案） 方法一（痰培养）：以无菌吸痰管经气管导管吸取分泌物行细菌定量培养，如分离细菌浓度≥105cfu/ml，则可诊断。 敏感度93%，特异度80%。 方法二：经气管镜保护性毛刷刷取分泌物定量培养，以≥103cfu/ml为诊断标准，是VAP最可靠的诊断方法。 在未用抗生素时，其特异度为90%，但敏感度仅为40%~60%，这与其取材区域大小有关，如预先使用了抗生素，其敏感性则更低。 方法三：经气管镜支气管肺泡灌洗。本法可克服气管镜保护性毛刷取样范围小的缺点，以分离细菌≥104cfu/ml为阳性。 敏感度和特异度为50%~90% ，其阴性培养结果对确认无菌肺组织的敏感度为63%，特异度为96%，故在排除VAP时有重要作用。 方法四：阳性的脓液或血培养结果，此法敏感性低,但特异性高。 以上4种方法满足其一即可。 经皮肺穿刺活检和开放性肺活检，确诊率很高,是诊断肺炎的金标准，但二者均为创伤性检查，并发症相对较多，且不能早期诊断。 一般仅用于经初始治疗无效，用其他方法均未能明确诊断，且病情允许的患者。 即使作活检或尸检，也不可能在肺炎的早期进行，抗生素的初始经验治疗将影响后来的组织病理学检查和定