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子宫内膜容受性评估和改善方法 　　摘要：胚胎质量与子宫内膜容受性是影响辅助生殖技术成功率的两个最重要因素。当子宫内膜容受性存在缺陷会影响受精卵的着床从而导致不孕症和降低辅助生殖技术的成功率。因此，对子宫内膜容受性进行正确的评估与合理的干预是生殖医学界研究的热点。 关键词：子宫内膜容受性；评估；干预；改善 胚胎着床是一个复杂的涉及众多生物机制的程序化过程，其中胚胎质量与子宫内膜容受性是两个最重要的因素。所谓的子宫内膜容受性即子宫内膜对胚胎的接受能力，是指子宫内膜处于一种允许囊胚定位、粘附、侵入并使内膜腺体间质发生改变从而导致胚胎着床的状态。当子宫内膜容受性存在缺陷，会影响受精卵的着床，导致不孕症和影响辅助生殖技术的成功率。因此，对子宫内膜容受性进行正确的评估与合理的干预、改善是生殖医学界研究的热点。 1子宫内膜容受性的调节及评估 1.1形态学评估 1.1.1子宫内膜胞饮突 大量研究证实，胞饮突是子宫内膜容受性建立和植入窗开放的重要形态学指标，成熟期胞饮突的出现标志着子宫内膜处于最佳状态。扫描电镜对子宫内膜连续监测显示：自然周期中胞饮突于月经第18～19 d开始出现，成熟时间于月经第20～21 d，持续时间≤48 h，与子宫内膜最大接受性出现时间一致。有研究结果表明，动物胚泡的着床位置均出现在胞饮突区域，粘附在胞饮突顶端。胞饮突表达量与胚泡着床率呈正相关，因此胞饮突被认为是子宫内膜容受性的形态学标志[1]。 1.1.2超声学指标 1.1.2.1内膜厚度 超声检查时，子宫内膜厚度主要是指子宫前后壁的内膜厚度与宫腔间隙的总和。有研究显示，在IVF助孕周期中，妊娠组和非妊娠组的妇女子宫内膜厚度有显著差异，内膜厚度2 mL时受孕率显著提高[5]。 1.1.2.4子宫动脉血流状况 对子宫动脉血流情况进行诊断时，彩超检查可以确定其相关参数。目前，阻力指数（RI）和博动指数（PI）是最为常见的检测指标，RI和PI低，说明血管阻力低，卵巢及子宫灌注良好，反之，血管阻力高，子宫动脉血流少，子宫的整体血流灌注较差。若RI持续增高，子宫内膜血供不良，胚胎则不能着床或着床后稳定性差[6]。 1.2激素及活性分子调节 1.2.1雌、孕激素受体 在正常月经周期中，雌、孕激素通过单独作用和协调作用共同影响子宫内膜的容受性。子宫内膜腺上皮细胞和间质细胞上存在雌激素受体（ERs）和孕激素受体（PRs），生理状态下，雌激素上调ERs和PRs，孕激素下调ERs和PRs[7]。分泌期血清P升高及内膜局部PRs下调是触发”种植窗”起始的关键因素，PRs下调启动了子宫内膜功能分化以及分泌蛋白的产 生[8]。ERs和PRs于月经第19 d突然消失，与胞饮突的出现同时发生，所以ERs和PRs的重新分布与降调被认为是胚胎着床窗开启的标志[9]。 1.2.2白血病抑制因子（leukemia inhibitor factor，LIF） LIF是一种分泌型糖蛋白，属于白细胞介素（IL）-6家族。LIF在人子宫内膜增殖期表达低下，在分泌中、晚期子宫内膜腺上皮中表达最强，与胚胎着床的时间一致。Mikolajczyk 等[10]测定了正常、不孕、复发性流产妇女的宫腔冲洗液及血清中的LIF浓度。结果提示有生育能力缺陷者子宫微环境的LIF产生减少，而血清中的LIF与宫腔冲洗液中的LIF无相关性，对生育能力的评价无价值。 1.2.3基质金属蛋白酶（matrix metalloproteinases，MMPs） MMPs是一类能水解细胞膜和细胞间基质的蛋白水解酶，组织金属蛋白酶抑制剂（tissue inhibitor of matrix metalloproteinases，TIMPs）是MMPs的特异性抑制剂， 它以共价键的形式与MMPs相结合成1∶1复合体，特异性抑制MMPs的活性。胚胎着床的关键步骤之一是滋养细胞对其游走部位细胞外基质（extralcellular matrix，ECM）的降解，正常情况下，MMPs和TIMPs相互作用，使ECM处于动态平衡中，MMPs活性增强或TIMPs活性降低都会破坏ECM的动态平衡。目前人类细胞中已发现24种MMPs和4种TIMPs。Konac等[11]采用RT-PCR技术对不明原因不孕及IVF着床失败的妇女子宫内膜进行检测，结果表明其MMP-2及TIMP-3的表达比生育妇女降低。 1.2.4整合素 整合素是细胞粘附分子家族的主要成员，其主要功能为介导细胞与细胞及细胞与ECM之间的粘附，其中整合素αvβ3是目前公认的最具有代表性的反应子宫内膜容受性的粘附分子。它在月经周期第19 d以后出现在子宫腺上皮和子宫内膜上皮中，与种植窗口期开放的时间一致。 1.2.5骨桥蛋白（ost