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激光和强脉冲光治疗黄褐斑进展 　　黄褐斑（Melasma）是一种发生于颜面部的色素代谢障碍性皮肤病，多见于中青年女性，是临床常见的皮肤病之一。由于现代生活压力的增加以及各种环境因素的改变，黄褐斑的发病率呈逐年上升的趋势。根据Wood灯照射色素积聚的部位，临床上将黄褐斑分为三种组织学类型：表皮型、真皮型和混合型[1]。本病的发病机制尚未完全明确，可能与遗传、药物、紫外线辐射、内分泌、局部微生态、氧自由基等因素有关[2-3]，这些因素会引起黑素细胞的生成与增殖，最终出现本病。在黑素合成中，黑素细胞内的相关酶及细胞因子的异常表现会影响黑素的正常生成和代谢[4-5]。现代医学针对本病的治疗主要通过抑制络氨酸酶活性、抑制黑素细胞受体活性、阻碍黑素体的成熟和转运等[6]，治疗方法多以局部外用为主，但无有效根治黄褐斑的方法。随着选择性光热作用原理的提出，激光与强脉冲光技术为治疗面部色素性疾病带来了新的契机。近年来运用激光与强脉冲光治疗黄褐斑取得了很大进展，本文就此治疗方法作一综述。 1 激光与强脉冲光技术治疗黄褐斑的原理 激光与强脉冲光去除色素颗粒是基于选择性光热作用。当激光与强脉冲光照射到皮肤上，黑素细胞温度升高，出现蛋白质、核苷酸的变性，最终色素颗粒破裂被机体内吞噬细胞排出体外[7-8]。激光与强脉冲光只会被面部黑素细胞吸收而不破坏周围的正常组织。近年来对黄褐斑形成机制的研究发现，血管因素在黄褐斑发病中起一定作用[9]，Qin等[10]研究发现血管内皮细胞是皮肤色素合成细胞之一。在临床上笔者发现黄褐斑常伴有毛细血管扩张，当毛细血管扩张症状得到缓解后，机体皮肤色素也会有所减退[7]。因此有学者认为激光与强脉冲光治疗黄褐斑的机理可能与抑制血管内皮细胞活性，减少血管内皮生长因子过度表达有关。 有研究证实激光与强脉冲光治疗黄褐斑的机制可能是“黑素穿梭功能（melanin shuttle function）”以及黄褐斑皮下异常真皮结构出现重塑[11]。黄褐斑患者在发病过程中会出现真皮组织与坏死的细微表皮结合，患者接受治疗后角质层会出现代谢，从而达到治疗本病的目的[8]。 2 治疗进展 目前，临床上治疗黄褐斑的激光与强脉冲光设备主要有：①Q开关激光；②剥脱性激光；③点阵激光；④强脉冲光；⑤E光。 2.1 Q开关激光：目前临床上Q开关激光主要是美容激光，Q开关Nd：YAG 1064nm激光、Q开关红宝石激光、Q开关翠绿宝石激光、Q开关Nd：YAG倍频532nm激光等。其中Q开关1064nm Nd：YAG激光在临床上应用最多。Wattanakrai等[12]采用1064nm调Q Nd：YAG激光治疗22例真皮型和混合型黄褐斑，结果显示激光组有效率为92.5%，而对照组仅19.7%出现改善。Jang等[13]采用694nm调Q红宝石激光对15例女性患者进行治疗，结果显示所有患者的平均MASI评分及亮度评分均出现显著性下降。有文献报道[14]采用Q开关755 nm波长激光与化学剥脱治疗黄褐斑患者并随访观察2年，结果发现化学剥脱法只能去除表浅的色素，而激光治疗却可以有效去除黄褐斑真皮的黑素。Lee 等[15]证实511nm绿光型激光可以有效治疗伴有明显毛细血管扩张类型的黄褐斑。Polnikorn[16]报道采用Nd：YAG激光治疗2例黄褐斑患者效果良好，无色素沉着发生，随访6～12个月未见复发。我国相关人员进行了大样本量的治疗观察，采用6～8nm Nd：YAG激光，结果显示有效率从87%上升至96.5%[17-19]。Goldberg等[20]在韩国人群中运用Nd：YAG激光大光斑、小能量治疗黄褐斑也取得了不错疗效。Jeong 等[21]分别先后采用1064nm调Q开关Nd：YAG 激光和药物疗法，一组先用8周激光再用8周药物，另一组先用8周药物继用8周激光疗法，结果显示治疗8 周后激光组的MASI评分下降更明显，药物组出现4例刺激反应，而激光组仅出现轻度疼痛和红斑，治疗停止后副反应迅速消失。 2.2剥脱性激光：主要是CO2激光和铒激光。Manuskiatti等[22]采用可变方形脉冲铒激光治疗20例表皮型黄褐斑，结果显示治疗后黄褐斑出现暂时性有效，停止治疗后出现复发现象。Trelles等[23]采用随机对照双盲法将所有患者分三组进行治疗，单用 Kligman’s formula外用药疗法、单用激光治疗、外用药与激光联合治疗，结果证实三组治疗均有效，但只有联合治疗组随访1年后仍无黄褐斑复发现象。Manaloto等[24]采用剥脱性激光治疗10例难治性黄褐斑（Fitzpatrick 皮肤类型Ⅱ～V型），结果显示治疗4天后黄褐斑就出现明显改善，但是在治疗3～6周后所有入选患者重现色素沉着。通过对诸多文献的整理来看，剥脱性