町老人保健福祉施设整备法人募集要项-壬生町.DOC

老人保健福祉施設整備計画概要書 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　年　　月　　日 　　壬生町長 様 　　　　　　　　　　　　　　　　設立代表者（住所） 　　　　 　　　　　　　又は理事長（氏名） 　　　　　　　 ? 　 　　　　　　　　　　 （電話番号） 　　　　 （FAX番号） 　 　 　　　 事務担当者 　 　　　 （電話番号） 　　　　 （FAX番号） 　次のとおり、老人保健福祉施設整備計画概要書を提出します。 施設種別 及び 延床面積 □新設整備 □ユニット型（広域型?地域密着型）特別養護老人ホーム （定員 　名?○ユニット）　　 　㎡ □認知症高齢者グループホーム （定員　　名?○ユニット） 　 ㎡ □小規模多機能型居宅介護拠点 　（登録　　名、通い　　名、泊まり　名）　　　　 ㎡ □認知症対応型老人デイサービスセンター （利用人員　　名） ㎡ □介護老人保健施設 　　　　　　　　　　　（利用人数　　名）　　　　　㎡ □その他　 ㎡ 　　　　　計　　　 ㎡ □増設整備（増床） □ユニット型（広域型?地域密着型）特別養護老人ホーム （定員 　名?○ユニット）　　 ㎡　　　　　　　　　　　　　□介護老人保健施設 　　　　　　　　　　　（利用人数　　名）　　　　　㎡ □その他　 ㎡ 　　　　　計　　　 ㎡ 建物 の 構造 造 階建 （耐火?準耐火?その他） 総事業費 千円 整備希望年度 平成○○年度 設置場所 設置予定地における整備の必要性 （設置予定地域の需要等の実態等を踏まえ、当該地域における整備の必要性を説明すること。） 立地条件 （都市計画の区域区分、住宅地からの距離、交通網及び今後の開発計画等を記載すること。） 敷地面積等 １　合計地積 ㎡（公簿/実測） 地目 ２　確保の方法 　寄付?売買（合計　　　　円）?市町無償貸与?法人所有 ※別紙様式ａにより作成する。 取付道路 側　　　　ｍ幅の（国?県?市?町?私）道 上水計画 公共上水道?地下水〔質?量の適否調査の実施　　　済?予定（　　月頃）〕 排水計画 公共下水道?合併処理浄化槽（　　　　　　　　　　　　　　　　に放流） 排水に係る水利組合の同意の見込 １　説明会の実施〔　済　?　予定（　　　月頃）〕 ２　同意書の有無〔　有　?　無　〕 ３　その他〔　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　〕 設置について地域住民の同意見込 １　説明会の実施〔　済　?　予定（　　　月頃）〕 ２　同意書の有無〔　有　?　無　〕 ３　その他〔 〕 法 令 に 基 づ く 制限 等 都市計画法 計画区域内　?　市街化区域（用途地域：　　　　　）?市街化調整区域 ?非線引区域（用途地域：　　　　　?用途地域外） 計画区域外 農振法 農振地域内 ?　農振白地?農振農用地 農振地域外 その他の法的規制 農地法?国土利用計画法?森林法?河川法?土地区画整理法?土地改良法 大規模建築物指導要綱?自然公園法 その他（ ） 〔規制解除、開発許可等の見通し又は時期〕 総　　　　事　　　　業　　　　費 資　　　金　　　計　　　画 設計監理費 　　　　　　千円 寄付金 　　 　　　千円 （別紙様式c） 建築工事費 　　　　　千円 外構工事費 　　　　　千円 自己資金 　　　　　　　 　　千円 敷地造成費 　　　　　千円 県補助金 　　　　　　　 　　千円 土地取得費 　　　　　千円 市町補助金 　　 　　千円 備品設備費 　　　　　千円