放射诊疗许可申请表-桐梓卫生监督所.DOCVIP

放射诊疗许可申请表 申请项目 申请单位(盖章) 申请日期 贵州省卫生厅制 填 写 说 明 一、本申请表由申请单位填写后报当地市级卫生监督机构初审；初审合格后报省级卫生监督机构。 二、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。 三、表中 “负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位，则填写主要负责人姓名。 四、填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸打印。 五、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。 六、凡文字后有 □ 者，应当选择与申请内容相符的方框中打√ 。 七、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。 八、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。 九、“最大等效年操作量”、“ 最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。 十、本申请表一式二份。 放射诊疗许可申请表 医疗机构名称 负责人 地 址 邮 编 联 系 人 联系电话 （手机） 机构总人数 放射工作人员数 申 请 许 可 项 目 放射治疗□ 立体定向（X刀γ刀 医用加速器治疗□ 质子治疗□ 中子治疗□ 其他放射治疗项目□ 钴-60治疗 后装治疗 深部X射线 敷贴治疗□ 重离子治疗□ 核医学□ PET影像诊断