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高位椎间盘突出症解剖特点和手术策略 　　高位腰椎间盘突出症（upper lumbar disc herniation，ULDH）是指突出部位位于L3/4及其以上节段的腰椎间盘突出压迫神经而导致的疾患。其发病率低，在所有的椎间盘突出症中不超过5%[1-2]。高位腰椎间盘突出症所表现的症状多不典型，临床表现复杂缺乏特异性，且常常并发低位腰椎间盘突出症，因此漏诊和误诊率高，可达 30%～40%[3]。该疾病一旦确诊，手术为治疗首选方法。但手术治疗难度较大，效果不肯定，2次手术率高[4]，故应对该病提高认识，降低漏诊、误诊率，提高手术治愈率。本文就高位腰椎间盘突出症的有关问题做一综述。 1高位腰椎间盘的解剖特点及发病机理 1.1高位腰椎间盘的解剖特点 1.1.1从整体上看 上腰椎位于下胸椎和下腰椎之间，脊柱弧度由后凸转为前凸，而椎体的高度和宽度以及面积逐渐增加，椎间盘的厚度和横截面积也相应增大，活动范围增加，所以发生椎间盘突出的可能性增加。而且上腰部椎管多呈卵圆形及近三角形，前者无侧隐窝，后者有较浅的侧隐窝，椎管容积较之下腰椎管大，硬膜囊内神经组织较多，部分患者的圆锥及马尾可达L2水平，硬膜外脂肪很少，而神经根向前外下倾斜，越往下倾斜度越大，长度越长。硬膜外前间隙很小，尤其L2-3和L3-4最小，只有1～2 mm。由于硬膜外前间隙很小，没有缓冲的空间，而且神经根短邻近或处于腰骶膨大，稍有椎间盘突出，即对脊髓形成明显压迫，特别是L1间盘可以压迫圆锥，还有个别患者的圆锥可以达L2椎体下缘，可见个体差异比较大。由于鞘内复杂的解剖结构及变异，高位腰椎间盘突出后压迫较多神经组织，出现神经损害的程度较重，且定位体征不明确，多有较严重腰痛症状，范围比较大。导致病变在同一节段的患者可能表现为完全不同的症状体征；且即使同一节段的突出，也因椎间盘突出的方向及位置不同，所产生的症状体征就完全不同。 1.1.2从局部解剖看 高位腰神经根发出位置、走行与椎间盘的关系与低位腰神经根有所不同，L4神经根发自L4椎体上1/3平面，沿椎弓根斜向下出椎间孔，而不是直接与椎间盘接触；L4以上腰神经根也是这样，除非神经根发自异常高位。而S1神经根发自L5-S1椎间盘上方， 跨过该椎间盘走向下外；L5神经根发自L4，5椎间盘上缘平面， 皆与椎间盘有接触。由于上述解剖关系，L3-4椎间盘为中央型或旁中央型突出时，压迫硬膜囊内即将发出的L4神经根，或者髓核脱出向下移位，才能压迫刚离开硬膜囊的神经根，否则不会引起单个神经根受压的典型症状。故高位腰椎间盘突出时，常难以神经根作节段性定位诊断。如按低位腰椎间盘突出节段性定位，L5-S1椎间盘突出压迫了S1神经根，L4，5突出压迫了L5神经根，推断L3-4突出压迫了L4神经根，则难以作出正确判断而容易引起漏诊或误诊。 1.2高位腰椎间盘突出症的发病机理 高位腰椎间盘突出症的发病机制目前尚不完全清楚，其发病与其特殊的解剖特点密不可分，同时也与性别、年龄、职业、遗传、腰椎疾病史等因素有关。男性发病率大于女性，其发病的平均年龄为55.5岁[4]，而且以体力劳动者发病率高，年轻患者大多为外伤所致。青少年腰椎体与骺软骨终板之间正处于发育阶段，组织结构较薄弱，纤维环和髓核的弹性佳，因此临床较少发生椎间盘突出，椎间盘及附属结构发育异常是导致突出的原因，因此外伤则是重要诱因。 2临床特点及诊断 患者多有较严重腰痛症状，范围广，在棘突间侧方有局限性压痛点，且常为单侧或双侧整个下肢痛。下肢感觉减退范围广，可有下腹部、腹股沟区或大腿前内及小腿、足内侧部感觉异常。下肢肌肉瘫痪常见，股四头肌萎缩，小腿背伸肌、腓骨肌无力等。提睾反射、膝反射的异常。股神经牵拉试验及直腿抬高试验多呈阳性。括约肌功能障碍。对典型病例，根据特有的症状、体征往往可以作出诊断。但临床上病例往往不典型， 诊断上有一定难度，尤其是合并有低位腰椎间盘突出症者更易误诊、漏诊[5]。近十几年，随着MRI、CT、DITI（数字红外线成像）、选择性神经根阻滞、介入造影的临床应用，对疾病的诊断做出了极大的贡献[3-6]。总之，ULDH临床表现复杂，症状多，体征定位不明确，而且常合并低位间盘突出，所以需要结合相关检查才能做出诊断。 3手术策略 3.1高位腰椎间盘突出症的手术适应症 高位腰椎特殊的解剖特点以及其椎间盘突出后复杂的临床表现，使得其治疗较低位椎间盘突出更加困难、棘 手[7]。上腰椎硬膜外前间隙很小，没有缓冲的空间，而且神经根短邻近或处于腰骶膨大，硬膜囊内神经组织较多，硬膜外间隙远较下腰部小， 神经受压后缓冲空间小， 较轻的椎间盘突出即可引起较严重的症状， 自行缓解的可能性较小， 而且高位腰椎间盘突出很可能导致下肢功能障碍并难以恢复[8-9]。大数学