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冠状动脉造影诊断心肌桥临床研究 　　[关键词]冠状动脉心肌桥；冠状动脉造影；随访 中图分类号：R5433文献标识码：A文章编号：1009_816X （2013）02_0137_02 doi：103969/jissn1009_816研究回顾性分析13例冠状动脉心肌桥患者的临床资料，结合其相关的心电图改变和冠脉造 影特点，归纳心肌桥的临床特点。 1资料和方法 11一般资料： 收集2009年7月到2012年3月行择期冠脉造影的381例患者，女132例，男249例。年龄25～90 （6278±1152）岁。 12方法： 冠状动脉造影采用：Judkin法[1]：对于左侧冠状动脉造影，采用了右前斜+足位、 左前斜+足位、后前位+足位、后前位+头位、右前斜+头位、左前斜+头位6个不同的投影位置 。对于右侧冠状动脉造影则常规采用了左前斜位、后前位+头位和右前斜位3个投影位置。 心肌桥诊断：在冠状动脉造影中，应该至少存在在一个投照体位下出现冠状动脉中某一段在 心脏舒张期内径为正常，收缩期却发生管腔的狭窄，并出现血流的减少，甚至发生完全性闭 塞。舒张期血管的无论管腔还是血流情况均较收缩期有所恢复。呈现出“挤奶现象”（milk ing effect）。根据上述现象，可诊断该段血管外存在心肌桥。并根据其狭窄程度，按照No bel法[2]分为3级：Ⅰ级：收缩期狭窄程度在0～50%，Ⅱ级：收缩期狭窄程度在50 %～75%，Ⅲ级：收缩期狭窄程度在75%～100%。 2结果 21心肌桥检出率：在381例患者中，共检出心肌桥13例。其检出率是341%。其中女性6 例，占4615%；男性患者7例，占5384%。患者年龄42～78（5513±1061）岁。其中合 并高 血压病的患者有6例，2型糖尿病1例，冠状动脉粥样硬化4例，高脂血症1例，既往肺部疾病 史1例。吸烟患者有5例。在13例心肌桥患者中，均存在不同程度的胸闷不适。3例伴有头晕。出现典型心绞痛（ang ina pectoris）症状的共有4例，这4例按照壁冠状动脉在收缩期狭窄程度分级：Nobel分级均 在Ⅱ～Ⅲ级之间，其中Nobel分级Ⅱ级2例，Nobel分级Ⅲ级2例。其狭窄程度均大于50%。且心电图上均出现ST_T段改变。 22心肌桥狭窄程度： 在诊断心肌桥的13例患者中。结合患者的临床症状，根据Nobel分级，Nobel分级Ⅰ级的 心肌桥7例（5384%），其中男性2例，女性5例，均没有出现典型心绞痛。Ⅱ级心肌桥患者 4例（307%），其中男性2例，女性2例。其中2例女性均出现了典型心绞痛。Nobel分级Ⅲ 级心肌桥有2例（1538%），均为男性，均出现典型心绞痛。图1显示了心肌桥狭窄程度的 分布情况。观察心肌桥狭窄程度同心电图变化之间的关系，Nobel分级Ⅱ～Ⅲ级的患者共6 位，均存在心电图ST_T段改变。Nobel分级Ⅰ级的患者中有2例出现活动平板试验阳性。 24心电图改变： 6例心电图上出现缺血性ST_T改变。2例运动平板试验阳性（活动后心电图出现ST段水平型或 下斜型压低达到05～1mm）。 25药物治疗： 可观察到所有患者在住院期间，均使用阿司匹林片100mg口服1次/日，美托洛尔片125mg ～25mg，口服2次/日，或美托洛尔缓释片475mg口服，1次/日。7例单硝酸异山梨酯片40mg 口 服，1次/日。6个患者使用了钙离子拮抗剂（4例使用苯磺酸氨氯地平片（络活喜）5mg口服 ，1次/日。1例使用苯磺酸氨氯地平片（压氏达）5mg口服，1次/日。1例使用硝苯地平控释 片（拜新同）30mg口服，1次/日）。所有患者均未见使用非二氢吡啶类钙离子拮抗剂。 26随访：接受相应药物治疗后1个月，对患者进行电话随访。13例患者诉胸闷、胸痛症 状均较前有所好转。 3讨论本文Nobel分级Ⅱ级的4例心肌桥患者中，仅女性出现了典型心绞痛。在血流受限程度类似的 情 况下，女性患者表现出更严重的症状。分析可能原因：本研究入选的女性患者均处于围绝经 期。雌激素在调节脂质代谢、保护血管内皮、抗炎、抗氧化角度，起到抗动脉粥样硬化的作 用[3]。伴随雌激素水平的下降，动脉粥样硬化的风险显著升高。WISE研究发现， 围绝经期女性较男性更容易出现冠脉造影肉眼无法观察到的微血管病变。故在冠脉造影下狭 窄程度相近的情况下，女性患者心肌缺氧缺血较男性患者相比更为严重，可产生疼痛的差异 。另鉴于心脏内植物神经传入纤维末梢的敏感性不同，女性对缺氧缺血耐受力较差，对疼痛也较为敏感。临床实践及研究发现，心肌桥可以引起桥下血管近端的动脉粥样硬化发生率显著升高。在冠 状动脉造影和病理检查中发现：动脉粥样硬化病变较少累积到桥下血管的远端[4，5] 。这