2015理赔年报.pptx

2015年理赔概况 数据来源：MIS系统 2015年各类事故理赔概况 事故原因 给付金额（万元） 给付件数 件均给付 金额（万元） 平均年龄（岁） 金额 占比 件数 占比 身故 9185.96 25.08% 636 2.15% 14.44 40 重疾 19271.67 52.62% 1597 5.39% 12.07 41 残疾 1038.51 2.84% 174 0.59% 5.97 39 医疗 7128.82 19.46% 27211 91.87% 0.26 30 合计 36624.96 —— 29618 —— 1.24 31 2015年深圳分公司理赔给付金额3.66亿元，给付件数近3万件，相比2014年（金额2.91亿元，件数2.3万件），金额、件数分别增长25.82%和28.76%，增长迅速； 身故件均给付14.44万，重疾12.07万，相比2014年略为上升，但保障仍明显不足； 重疾给付金额占比最高，达52.62%，平均出险年龄41岁；重疾要尽早足额投保； 医疗给付件数占比最高，达91.87%；医疗险是最实用的险种，但从理赔数据来看，件均给付金额0.26万元，仍存在部分费用缺口。 1 保障缺口——身故及重疾理赔保障不足 身故赔付金额 案件量占比 重疾赔付金额 案件量占比 全年赔付的案件中，75.79%的身故案件赔付金额在20万以下，80.57%的重疾案件金额在20万以下，赔付30万以上的案件占比极少，人身险和重疾保障并不充分； 2015年新投保保单人身险平均保额40.04万，寿险平均保额22.3万，重疾平均保额20.48万；投保即不足额，以深圳地区的经济及收入水平来看，若后续不逐渐加保，此部分客户若干年出险后也存在保障不足的问题。 数据来源：MIS系统 2 平均住院天数 次均医疗费用 次均理赔金额 理赔差额 轻微疾病 5.91 4636.05 2271.12 2364.93 普通疾病 8.32 9606.09 3477.05 6129.04 危重疾病 10.97 17383.54 4100.59 13282.95 合计 8.32 9872.38 3400.88 6471.50 件均医疗费用 件均社保给付额 件均理赔金额 差额 无社保人群 6451.25 —— 3517.43 2933.82 有社保人群 10879.56 6620.84 2544.00 1714.72 保障缺口——住院医疗险理赔保障不足 理赔客户中，平均每次住院花费9872.38元，理赔3400.88元，平均每次住院补偿率（理赔金额/医疗费用）不足35%，危重疾病理赔差额更加巨大； 有社保人群费用差额（医疗费用-社保给付-理赔给付）1714.72 元，无社保人群费用差额2933.82元，无社保人群差额远大于有社保人群，现有医疗险保障稍显不足，可适当增加1、2份。 数据来源：MIS及ELIS系统 3 序号 性别 年龄（岁） 理赔险种 给付金额（万元） 豁免金额 （万元） 出险原因 告知年收入（万元） 理论最高可投保额 保障缺口 1 女 31 智盈重疾+健享人生+平安福重疾14+豁免重疾C12 +住院日额07 191.55 82.07 甲状腺癌（重疾） 20 160 —— 2 男 40 稳赢一生Ⅱ 139.97 —— 车祸（意外身故） 15 225 85 3 女 32 平安福+长期意外13 130.02 —— 高坠（意外身故） 50 1000 870 4 男 45 鸿盛重疾+豁免重疾+鸿盛04+鸿盛重疾07+鑫盛+ 鑫盛重疾+鑫盛12+住院费用04 108.49 4.12 急性心肌梗塞（重疾） 50 250 142 5 男 43 附加意外13+意外医疗A 106.40 —— 车祸（意外残疾） 20 300 194 6 女 38 鑫盛重疾+健享人生B+鑫盛重疾+护身福重疾+ 豁免重疾07 101.13 52.67 宫颈癌（重疾） 300 800 699 7 女 44 智盈重疾+鸿盛重疾07+豁免重疾07 92.84 35.89 宫颈癌（重疾） 200 800 707 8 男 40 金裕人生+鑫盛12+附加意外08 92.35 —— 溺水（意外身故） 300 4500 4408 9 男 48 安行两全+安行意外+金玉满堂 88.98 —— 车祸（意外身故） 30 450 361 10 男 47 平安鸿利+平安鸿鑫+平安康盛 87.29 —— 骨肉瘤（疾病身故） 20 300 213 金额：万元 2015年十大案例中，意外出险5件（包括车祸3件），恶性肿瘤出险4件； 出险客户年龄集中在30-40岁，平均年龄仅40.8岁，呈现年轻化特点； 其中9位客户存在保障缺口，最大缺口为4408万。