中医护理书写规范（二）.ppt

中医护理书写规范（二） 护理记录单的书写内容及要求 护理记录单分为：一般护理记录首页、一般护理记录单、重症护理记录和手术护理记录。 一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者护理过程的客观记录。内容包括：患者姓名、性别、年龄、科别、床号、住院病历号(或病案号)、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。 “护理记录首页”书写 (一)适用于新入院、转入患者的首次记录，必须在患者入院后8小时内完成。 (二)按规定的内容逐项填写齐全，使用医学术语；有选项内容在小方格内打“√。 (三)书写要求： 1．眉栏各项填写要字迹清楚、内容真实、不空项。 2．“入院时间”应与体温单记录的时间一致。 3．“入院诊断”填写入院或转入时的主要诊断。 4． “入院方式”依据实际情况选项。 5．“查体”内容是护士对患者全面检查后的情况记录，要求逐项检查，依据评估结果进行填写、选项。所有记录要真实、完整、不漏项。 6．填写者要在“记录者”栏内签全名。 “一般护理记录单”书写 (一)“一般护理记录单”是继“护理记录首页”之后，对患者病情观察和护理过程所进行的连续性记录。 (二)各种记录内容和时间相对应，能反应护理过程及护理效果，描述要重点突出、简明扼要。 (三)书写要求： 1．眉栏各项填写要字迹清楚、内容真实、不空项。 2．“日期”第一格应记录年、月、日，以下只写月、日，跨年