ARDS诊治中的若干循证医学问题.pptVIP

解 读 由于气管插管或气管切开导致声门的关闭功能丧失，机械通气患者胃肠内容物易返流误吸进入下呼吸道，导致VAP。 低于30度角的平卧位和半卧位（头部抬高45度以上）VAP的患病率分别为34%和8%。 推荐意见12 常规机械通气治疗无效的重度ARDS患者，若无禁忌证，可考虑采用俯卧位通气（推荐级别：D级）  推荐意见13 对机械通气的ARDS患者，应制定镇静方案（镇静目标和评估）（推荐级别：B级） 推荐意见14 对机械通气的ARDS患者，不推荐常规使用肌松剂（推荐级别：E级） 推荐意见15 在保证组织器官灌注前提下，应实施限制性的液体管理，有助于改善ALI/ARDS患者的氧合和肺损伤（推荐级别：B级） 解 读 研究显示液体负平衡与感染性休克患者病死率的降低显著相关，且对于创伤导致的ALI/ARDS患者，液体正平衡使患者病死率明显增加。 应用利尿剂减轻肺水肿可能改善肺部病理情况，缩短机械通气时间，进而减少呼吸机相关肺炎等并发症的发生。 推荐意见16 存在低蛋白血症的ARDS患者，可通过补充白蛋白等胶体溶液和应用利尿剂，有助于实现液体负平衡，并改善氧合（推荐级别：C级） 解 读 ARDS患者采用晶体还是胶体液进行液体复苏一直存在争论。 研究证实，低蛋白血症是严重感染患者发生ARDS的独立危险因素，而且低蛋白血症可导致ARDS病情进一步恶化，并使机械通气时间延长，病死率也明显增加。 对于存在低蛋白血症的ARDS患者，在补充白蛋白等胶体溶液的同时联合应用速尿，有助于实现液体负平衡，并改善氧合。 推荐意见17 不推荐常规应用糖皮质激素预防和治疗ARDS（推荐级别：B级）  解 读 全身和局部的炎症反应是ALI/ARDS发生和发展的重要机制，研究显示血浆和肺泡灌洗液中的炎症因子浓度升高与ARDS病死率成正相关。 研究显示糖皮质激素既不能预防ARDS的发生，对早期ARDS也没有治疗作用。 推荐意见18 不推荐吸入NO作为ARDS的常规治疗 (推荐级别：A级）  典型病例 男，36岁。“天疱疮综合征” 史2年，长期口服激素。 发热、咳嗽5天，气促2天。 入住心内科 ，抗感染抗心 衰无效 。 HR 150次/分 R45次/分 SPO2 85％ ；血气：PH 7.346 PCO2 27 PO2 44.2 治疗措施 紧急气管插管，过程中前后给予了咪唑安定、异丙酚、 芬太尼 。 插管后接呼吸机，血氧回升缓慢，即刻行2 次肺复张策 略，采用PEEP递增法，每20S调大5cmH2O。最大30 后血氧能够明显好转，给予18cmH2O PEEP维持。 插管后血压一度明显下降 ，即给予扩容并使用升压药 物，即刻留置深静脉管监测CVP，CVP为 3cmH2O，加 快扩容速度，后血压可回升。 治疗措施 维持咪唑安定镇静。 给予泰能、左氧氟沙星及更昔罗韦应用，涵盖典型和非典型病原体及病毒。 护肝 。 q2h严密监测CVP、Glu、尿量、持续呼吸心电监护 转归 ? ?心率明显下降：95次/分 R 32次/分。 WBC 6.28 N93.9％。 血压稳定，稍烦躁。 PEEP 降至15cmH2O，FiO2 60％。中午曾降为 12，渐出现呼吸变促，再次给予肺复张一次，维 持PEEP 15。 ???????生命体征继续好转。无发热。 WBC 6.4 N78.8％。 安静。 PEEP 12cmH2O，FiO2 45％。稳定。 胸片提示阴影变淡。 转归 ?????????病情继续好转。R 22次/分。 血气：PH 7.48 PCO2 26.8 PO2 188.3. WBC 7.8 N90.5％。继续下调PEEP 10 FiO2 40％。稳定。 R 20次/分。 血气：PH 7.538 PCO2 26.1 PO2 188.6