ICU的真菌感染问题.ppt

损伤的程度取决于机体反应（sepsis) 感染是病原体对机体的侵入且造成对 机体的损伤 老年——生理性衰老基础疾病——病理性衰老疲劳——降低免疫功能机体生理屏障的完整性遭到破坏影响机体内环境平衡紊乱的各种因素 病原体数量的异常增多病原体质量的变异：出现新的病原体或者产生耐药性 机 体 是感染高发的单位是危重病人集中的单位 危重病人多有创操作多（气管插管、静脉置管、鼻胃管、导尿管）,使患者的解剖生理屏障完整性遭受破坏 过度医疗？ 国内外侵袭性真菌感染的流行病学 46％的念珠菌血症由非白念珠菌引起 念珠菌属位居院内血流感染分离菌株数的第4位 青霉菌－青霉素的来源 真菌按培养形态分类 霉菌(mold)——组织、培养基中均呈菌丝型生长，又称丝状真菌 如曲霉属、毛霉属 酵母菌(yeast)和酵母样菌——以芽殖为主，多数为单细胞的一类真菌。在组织和培养基内均为芽生孢子，一般无菌丝 如酵母属、念珠菌（假丝酵母）属、隐球菌属、球拟酵母属 双相型真菌(dimorphic fungus)——同一真菌在不同环境条件下，生长成酵母状或菌丝体状两种形态，这种形态可随条件改变而相互变更。大多数病原性真菌 如组织胞浆菌、球孢子菌、副球孢子菌、皮炎芽生菌等 常见深部真菌感染的病原体 外周血涂片白色念珠菌 毛霉菌病 抢先治疗的实施 ICU真菌感染治疗经验 临床表现不典型，混合感染多见 病原体检测不敏感，常延迟于临床表现 真菌感染以念珠菌为主，非白念不少见 真菌感染经验治疗应早期、足量、序贯 药代动力学 AmB含脂制剂类型 两性霉素B脂质体(L-AmB) 氟康唑Fluconazole 氟康唑耐药问题严重 伊曲康唑 伊曲康唑 卡泊芬净的抗菌谱 米卡芬净 方 案 研究设计 因不良事件导致的治疗中止(ITT) 结 论 器官功能障碍与抗真菌治疗 肝功能损害 肾功能损害 氟康唑 ………减量使用 伊曲康唑 ……..肌酐清除率30ml/min时，不推荐静脉给药 (口服用药 不受限制） 伏立康唑 ……..肌酐清除率50ml/min时，不推荐静脉给药 (口服用药 不受限制） 卡泊芬净……..无需调整剂量 两性霉素B 及两性霉素B 脂质体…….避免使用 临床和X线表现缺少特征性，无诊断特异性 基础疾病或治疗药物(免疫抑制剂、激素)的掩盖与混淆 双重感染或复合菌感染导致诊断困难。 真菌的定植还是治病？ 组织学取材困难：肺、肝、脑 治疗侵袭性真菌感染的困难 高死亡率: 35-90% 缺乏可靠的早期诊断方法 (较敏感和特定技术,G和GM实验均有一定的局限性) 拖延治疗死亡率增高，但是过于积极的经验或者抢先治疗会增加误诊机会，可能导致抗真菌药物的滥用。 与基础疾病治疗通常有矛盾 治疗过程中需要抓住合适的时机进行组织学检查确诊，随时修正诊断 目前抗真菌感染的治疗现状 现有抗真菌药物品种较少，疗效不满意，毒性大 临床缺乏一种疗效和安全性兼顾的抗真菌药物 面 临 的 挑 战 真菌实验室诊断方法不成熟，诊断标准尚未明确。开展真菌耐药监测迫在眉睫。 很多临床医师对深部器官真菌感染的危害未能达到充分的认识。 目前的抗真菌药物效果不满意，需要寻找更好的、副作用少的药物。 面 临 的 挑 战 真菌感染增加的速度，远远超过了我们对于诊断、治疗等复杂问题研究的速度。 病 例 分 析 病例（一） 患者男性，88岁 腹痛伴腹胀半月伴呕吐入院 腹部平片：小肠梗阻 外科行升结肠癌根治术 术后患者出现肌酐进行性上升 拟“肠梗阻术后感染伴急性肾功能衰竭”入ICU 入科治疗 抗感染药物：替硝唑，亚胺培南，莫西沙星 对症支持治疗：（血浆，少浆血，白蛋白） 维护器官功能：（呼吸机、CRRT) 微生物检查 2007-10-15 痰涂片真菌（+） 2007-10-19 痰涂片真菌（+） 2007-10-20 痰培养酵母样菌（+） 血培养热带念珠菌（+） 2007-10-23 痰培养热带念珠菌（+） 转归 2007-10-23:出现神志不清、体温升高 2007-10-23: 血常规：WBC16.5*10^9/L 2007-10 25:血常规 :WBC24.40*10^9/ L 2007-10 25:出现血压下降，一小时后呼吸心跳停止 经验总结 重视细菌治疗、忽视真菌治疗酿成大祸 对于免疫功能低下患者微生物学检查出现真菌应积极治疗 热带念珠菌死亡率极高 经验治疗临床需要扩大抗真菌覆盖范围 病例 毛文荣，女，71岁。05年4月11日入ICU，诊断：重症肺炎伴急性肾衰 主诉：发热伴胸闷气促，尿少一