二级综合医院医院评审中医院感染管理要求.ppt

1、根据国家法规，结合医院的具体情况，制定全院和不同部门的消毒与隔离制度 制定全院和不同部门的消毒与隔离制度 （提问3-5人制度知晓及执行程度） 有对医务人员进行相关知识、消毒与隔离技术的教育与培训，有培训考核记录 为医务人员提供合格的防护用品（查看3-5个科室防护用品的配置，考核医务人员防护用品的正确使用） 重症医学科、手术室、导管室、内镜室、感染性疾病科、口腔科、消毒供应中心、新生儿病房、产房等 医务、护理、院感、后勤、设备 2、有满足消毒要求的合格的设备、设施与消毒剂 （查看3个科室消毒设备、设施及消毒剂的配备） 医用耗材、消毒隔离相关产品符合国家的有关要求， 证件齐全（抽查3个科室相关产品质量及证件） 定期对有关设备设施进行检测（抽查3个科室检测资料 ） 定期对消毒剂的浓度、有效性等进行监测（抽查3个科室检测资料，并现场进行浓度和有效性的监测） 设备、院感 3、医院消毒供应的清洗消毒及灭菌符合规范与标准的要求，有清洗消毒及灭菌效果监测的原始记录与报告 有清洗消毒及灭菌技术操作流程 有清洗消毒及灭菌效果监测的程序与判定标准 消毒供应中心人员知晓相关规范并执行（提问3人考核知晓度及执行情况） 4.19.8医院感染管理组织对医院感染危险因素、医院感染率及其变化趋势进行监测；根据医院感染风险、医院感染发病率和（或）患病率及其变化趋势改进诊疗流程；将医院感染情况与其他医疗机构进行比较；定期通报医院感染监测结果 1、有医院感染监测指标体系，按照《医院感染监测规范》开展监测工作并记录 有医院感染监测指标体系，按照《医院感染监测规范》开展监测工作并记录（查看监测资料及工作记录 ） 有监测信息收集与反馈渠道，保证信息质量，保存原始记录文件 （询问院感科及临床科室人员，监测信息收集及反馈的方式，并查看原始记录） 2、按照卫生行政部门的要求上报医院感染监测信息 监测项目、谁来监测、怎样监测、每项监测指标 第四章 医疗质量安全管理与持续改进二十、血液净化管理与持续改进  4.20.1.3 分区布局、设施设备符合相关规定 分区布局：布局和流程符合医院感染控制要求，分清洁区（医护人员办公室和生活区、水处理间、配液间、清洁库）和污染区（透析治疗室、候诊室、污物处理室） 房屋、设施： （1）每个血液透析单元使用面积不少于3.2平方米；血液透析单元间距能满足医疗救治及医院感染控制的需要 （2）水处理间的使用面积不少于水处理机占地面积1.5倍 治疗室等其他区域面积和设施能够满足正常工作的需要 设备：非接触式水龙头、消毒洗手液、速干手消毒剂、干手物品或设备 4.20.3执行医院感染管理制度与程序，有完整的监测记录与应急管理预案 1、执行医院感染管理的相关制度与流程 有医院感染管理的相关制度 有传染病患者隔离制度与具体措施 有医院感染紧急情况的处理预案，并能定期演练 处理预案，及演练记录 医务、护理、院感 2、患者进入血液净化室前进行血液传播性疾病检测 有接诊制度 乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋体及艾滋病病毒感染的患者应当分别在各自隔离透析治疗间或者隔离透析治疗区进行专机血液透析 向患者及家属、授权委托人进行解释说明，签署血液透析知情同意书 对所有初次透析的患者进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋病病毒感染的相关检查，每半年复查1次 医务、护理、院感 3、医疗废物管理符合有关规定 按照《医疗废物管理条例》对医疗废物进行正确分类和处理 废弃的一次性物品登记后进行毁形、焚烧处理 废液排入污水处理系统 定期对反渗机和供水管路进行消毒和冲洗，有记录 不具备集中处置医疗废物条件的地区，医院应按照当地卫生行政主管部门和环境保护行政主管部门的要求，自行就地处置其产生的医疗废物。自行处置医疗废物的，应当符合以下基本要求： 　　(一)使用后的一次性医疗器具和容易致人损伤的医疗废物应当消毒并作毁形处理； 　　(二)能够焚烧的，应当及时焚烧； 　　(三)不能焚烧的，应当消毒后集中填埋 医务、护理、院感 4.20.4血液透析机与水处理设备符合要求 1、血液透析机符合国家要求 血液透析室设置4个以上透析单元，血液透析机符合国家要求 有设备档案与记录，每一台透析机都建立档案，档案内容至少包括透析机的出厂信息（技术信息和操作信息）、操作运行和维修记录等 在用的透析机运转正常，超滤准确、监测系统和报警系统工作正常，有定期校验记录 有操作运行和维修记录 设备 2、在用水处理设备的前处理和反渗机运转正常、供应充足的反渗水 水处理设备符合国标要求 有设备档案与记录，至少包括水处理设备的出厂信息（技术信息和操作信息）、消毒和冲洗记录、出现的问题和定期维修记录 反渗水供应线路上不设开放式储水装置，防止二次污染的