高催乳素血症诊治指南与共识.docVIP

高催乳素血症诊治指南与共识 美国内分泌学会的临床指南小组遵循国际GRADE组织(Grading of Recommendations, Assessment, Development,and Evaluation group)的分级推荐标准，结合近期相关领域的研究成果，编写了该指南(以符号○○○、○○、○和分别表示从低到高的证据质量)。指南建议的内容又分为“推荐”和“建议”，分别用“1”和“2”表示，根据推荐施行，通常对患者利多于弊，而如按建议执行时则需要更多考虑患者的个体化情况。  指南原文下载：高催乳素血症诊治指南与共识 (美国内分泌学会临床应用指南)一、催乳素血症, 高催乳素血症的诊断? ? ? ?建议1：建议通过单次的血清催乳素测定来诊断高催乳素血症，采血过程应避免过多的血管刺激，不建议作动态的催乳素分泌测定(1|)。? ? ? ?依据：血清催乳素测定技术已很成熟，女性催乳素水平高于男性，但一般均＜25μg/L［按照世界卫生组织(WHO)标准84/500，1μg /L=21.2mIU/L］。采用TRH、左旋多巴、诺米芬辛或多潘立酮进行的催乳素动态监测，对诊断的意义并不优于单次催乳素测定。? ? ? ?催乳素＞500μg/L提示存在巨大催乳素瘤。＞250μg/L提示患有催乳素瘤，但有些药物，如利培酮或甲氧氯普胺也可以使非催乳素瘤患者的血清催乳素水平升高到＞200μg/L。轻微的催乳素水平升高也可能由催乳素瘤引起，但此时更应考虑到其他种类垂体瘤的可能。垂体微腺瘤也可造成催乳素的大幅度升高。? ? ? ?注意事项：初次催乳素测定应避免过多的静脉刺激，可以在一天中的任意时间采血，依据单次测定通常就可以确立诊断。出现疑似情况时，可以改天且间隔15～20min重复采血测定，以避免催乳素脉冲分泌的影响。? ? ? ?建议2：对于无症状的高催乳素血症，建议测定巨催乳素(macroprolactin，2|○○)。? ? ? ?依据：循环中85%的催乳素是单体分子(23.5kDa)，也有以共价键结合的双分子“大催乳素”，以及更大的多分子结合的“巨大催乳素”。巨催乳素即指这些多分子结合的催乳素，抗催乳素自身抗体的存在也可能与巨催乳素血症有关。巨催乳素的生物活性很低，无症状的高催乳素血症患者应考虑到巨催乳素血症的可能。普通的催乳素测定试剂盒不能检测巨催乳素，聚乙二醇方法可以用低成本检测巨催乳素血症。回顾性研究发现，高催乳素血症患者中40%伴有巨催乳素血症。少数巨催乳素血症患者也可以出现高催乳素血症表现，20%有溢乳，45%月经稀少或闭经，20%有垂体瘤。巨催乳素血症是高催乳素血症的常见原因，因而对巨催乳素的常规筛查可以减少不必要的临床检测和治疗。由于目前的临床标准尚不能有效区分高催乳素血症和巨催乳素血症，建议对无症状的高催乳素血症患者作巨催乳素测定（评：测定巨催乳素方法尚未在我国推广，建议用聚乙二醇法对疑似病例进行复查）。? ? ? ?建议3：当发现巨大垂体瘤和催乳素轻度升高这种差异情况，应对血样作连续倍数稀释，可以避免有些放射免疫测定方法的误差而出现催乳素水平过低的假象(1|)。? ? ? ?依据：在催乳素瘤，血清催乳素水平常与瘤体大小相关，大多数血清催乳素水平＞250μg/L的患者存在催乳素瘤。催乳素大腺瘤(直径＞10mm)患者催乳素水平均＞250μg/L。当然，也有催乳素水平与垂体瘤大小不一致的例外情况，可以对血样作1100稀释后重复测定来避免此种误差。巨大无功能垂体瘤患者也会出现催乳素的轻度升高，其原因可能与巨大瘤体压迫垂体柄使得抑制催乳素分泌的多巴胺通过垂体柄的数量减少。二、高催乳素血症的病因? ? ? ?建议1：要排除因使用药物、肾功能衰竭、甲状腺功能减退症和鞍区周围肿瘤引起的、有症状的、非生理性高催乳素血症(1|)。? ? ? ?依据：引起催乳素升高的生理性因素包括妊娠、哺乳、应激、运动和睡眠，及使用某些药物。肾功能不全患者催乳素降解受损，中枢催乳素调控状态改变，可以有中等程度的催乳素升高，1/3肾病患者因催乳素的清除减少和生成增加出现高催乳素血症。透析并不能改变血清催乳素的水平，肾移植后催乳素可以恢复正常。慢性肾病造成的高催乳素血症，可以引起性腺功能减退的症状，溴隐亭治疗可以使得月经周期恢复。部分原发性甲状腺功能减退症患者可以有中度的高催乳素血症，病程长而未治疗或未充分治疗的患者可以引起垂体增生，并进而形成垂体瘤，由此引起的高催乳素血症和垂体增生可以通过左旋甲状腺素的治疗减轻了TRH的刺激而恢复。催乳素分泌受下丘脑分泌的多巴胺调控，非分泌催乳素的垂体瘤或鞍区周围肿瘤如果压迫到垂体柄，也可以造成高催乳素血症。垂体巨大无功能瘤、颅咽管瘤、或下丘脑炎性细胞浸润压迫垂体柄、或使下丘