脑出血研究现状与展望.ppt

脑出血的研究现状与展望 山东省立医院神经内科 杜怡峰 概述 脑出血(ICH)是指源于脑实质内血管的非创伤性自发性出血。出血也可扩展至脑室或蛛网膜下腔。 原发性ICH是最常见的一种类型，通常是在长期高血压或淀粉样脑血管病（CAA） 作用下发生病理改变的血管突然破裂造成的。继发性ICH则与血管畸形、肿瘤和凝血障碍有关。 概述 ICH发病率为60-80/10万人口/年，在我国占急性脑血管病的30%左右。急性期病死率约为30%-40%，是急性脑血管病中最高的。在脑出血中，大脑半球出血约占80%，脑干和小脑出血约占20%。 危险因素 1、高血压 高血压是ICH最重要的可干预危险因素。约75%的ICH患者在发病前患有高血压。对于已确诊的高血压患者，未能连续控制血压者发生ICH的风险是持续药物治疗者的2倍。 危险因素 2、血清胆固醇 血清总胆固醇水平可能与ICH间存在着相关性，尤其是在合并其他危险因素，包括年龄和高血压的情况下，低胆固醇水平可能更易发生ICH。但治疗高胆固醇血症并不会增加出血风险。 危险因素 3、饮酒和吸烟 过量饮酒与ICH发病率增高有关。但适量饮酒并不会使ICH风险增加。 另外，与缺血性卒中不同，吸烟并未显示出与ICH风险增高有关。 危险因素 4、医源性ICH ① 抗凝治疗 华法林引起的颅内出血中，ICH约占70%，其余的主要是硬膜下血肿。 华法林相关性ICH的发生率随着年龄、抗凝强度的增加而增高，在既往存在脑缺血性疾病时也会增加。 危险因素 ② 抗血小板治疗 到目前为止，尚未发现服用小剂量阿司匹林或其他非甾体类抗炎药者的ICH风险会增高。大剂量阿司匹林（每周≥1225mg）与ICH发生率轻度增高相关。因此，目前常用的阿司匹林预防剂量（75-100mg/d）将不会增加ICH的风险。 危险因素 ③ 溶栓治疗 使用溶栓药物治疗血栓栓塞性疾病时可并发ICH。心肌梗死溶栓治疗时的颅内出血率为 0.3%-0.7%。缺血性卒中发病3h内应用组织型纤溶酶原激活剂（tissue plasminogen activator,tPA）进行溶栓治疗，ICH的危险性为6.5%. 危险因素 5、其他 脑淀粉样血管病、脑血管畸形、瘤卒中等。 病理生理学 1、急性期血肿演化—出血后血肿扩大 传统观念认为，脑出血是一单时相过程，由于血液凝固和周围脑组织的压迫，出血会很快停止，随着影像学技术的发展和普及，人们发现脑出血后血肿扩大是一种常见现象，因其与脑出血后神经症状加重密切相关，严重地影响着患者的预后。 病理生理学 （1）、血肿扩大的判定标准 血肿扩大的判定有赖于CT检查，目前尚无统一的判定标准，目前较常使用的标准包括： ①血肿体积超过原有体积的50%，或血肿增加超过20ml ② 血肿体积增加33% ③V2/V11.4，或V2-V112.5ml 病理生理学 （2）、血肿扩大的发生率和发生时间 不同报道的血肿扩大发生率有一些差异，大约在15%左右，高者达20-30%。 一般认为，血肿扩大的高发时间是发病后6h内，少数发生在6-24h之间，24h以后几乎不再出现血肿扩大。 病理生理学 （3）、血肿扩大的有关因素和机制 血肿扩大的相关危险因素是酗酒、肝功能损害和凝血机制异常等。因此血浆中凝血标志物（纤维蛋白肽A和凝血酶复合物）的水平可用来预测血肿扩大的危险性。 病理生理学 血压升高可能与血肿扩大也有一定关联；其他与血肿扩大可能有关的因素还包括血肿形状不规则、意识障碍重、出血量较大、高血糖、肾功能障碍、抽搐、寒战以及有脑梗死病史等。 另外，出血部位与血肿扩大亦有一定关系，丘脑出血多见，外囊出血少见。 病理生理学 （4）、血肿扩大与神经症状加重 血肿扩大可导致神经病状加重和预后不良。脑叶出血患者发病12h内出现的症状加重通常都与血肿扩大有关。将近半数的血肿扩大者在就诊后20h内病情加重。 病理生理学 2、继发性损伤—灶周半暗带 越来越多的证据表明，导致血肿周围区域（灶周）受损的因素不仅仅只是占位效应。大多数ICH亚急性期时的CT扫描上都可见到血肿周围低密度区，在MRI T2加权像上与之对应