CPR护理查房幻灯片.ppt

病情演变 08-17 患者因“咳嗽咳痰1个月”入院 区，诊断肺占位。完善各项检查及术前准备后，于当日下午在全麻下行“左肺下叶切除术”，术后19:00返回病房监护室。病人上床后心率逐渐下降，BP、 SPO2测不出，瞳孔散大，立即CPR术，静推肾上腺素，19:15恢复自主心率。多科会诊后，考虑病情危重，转入我科。 入科后，给予呼吸机辅助呼吸，头部脑保护、亚低温治疗，保留胃管，胃肠减压。监测Art、CVP，血压在多巴胺、去甲肾上腺素控制下维持正常水平，丙泊酚、咪唑安定、德巴金控制癫痫。 病情演变 08-24 停胃肠减压，改流质，百普力500ml/天, 08-26 百普力1000ml/天 08-26 起开始发热，T：37——38.5℃。留取血培养等。拔除桡动脉 08-27 经皮气管切开，接呼吸机辅助呼吸 * 病情演变 抗癫痫 *  抗癫痫：德巴金32mg/h泵注→+口服德巴金0.5g Bid→+口服得理多0.2g Bid * 升压药 多巴胺+去甲肾上腺素→停多巴胺→去甲肾上腺素13.3 ug/min泵注 * 引流管 颜色：血性液体→淡血性液体→黄色液体 08-22拔除胸腔闭式引流管，现纵膈引流管→黄色液体 * 辅助检查 血常规 * 辅助检查 抗生素：头孢尼西→美士灵→泰能 * 辅助检查 静脉滴注白蛋白，鼻饲白普力等 * 辅助检查 * 辅助检查 目前情况 患者昏迷，GCS评分5分，双侧瞳孔等大等园，直径3.5mm，对光反射敏感，T:37-38.5℃。 气切导管接呼吸机SIMV模式辅助呼吸，PS：10㎝H2O，PEEP：5㎝H2O，FiO2：40％， SPO2:≧99%，f:16—22次/分，气道内吸出中等量黄痰。 BP：70-140/55-90mmHg，HR:60-100次/分，右颈内静脉置管（内置12cm）在位畅，q4h监测CVP 5-10cmH2O。q6h血糖5.1- 10.0 mmol/L。 保留胃管（内置55cm）在位畅，鼻饲流质，百普力 1000ml/天。 保留导尿，尿色黄，记每小时尿量, 20 - 200 ml/h。 目前情况 现去甲肾上腺素13.3 ug/min、丙泊芬30mg/h、咪唑安定4mg/h 、德巴金 32mg/h持续静脉泵注中。德巴金 0.5g +得理多0.2g 口服 Bid。 左侧纵膈引流管一根，在位畅，引流出黄性液体，创面敷料干燥。 术后宁粘贴处皮肤水泡、溃疡处，予泡沫敷料及透明贴保护，现背后伤口敷料干燥，外观无渗液。骶尾部皮肤完整，Braden评分9分，导管风险评分14分。 护理问题 首优问题 意识障碍 低效型呼吸型态 清理呼吸道无效 感染 组织灌注量的改变 有引流不畅的危险 次优问题 营养失调,低于机体需要量 有皮肤完整性受损的危险 潜在并发症：电解质紊乱等 废用综合征 有深静脉血栓形成的危险 护理诊断、措施、评价 意识障碍与心跳呼吸骤停等有关 P1 1、监测神志、瞳孔的变化。 2、尽早实行亚低温，以头部降温为主。 3、维持有效脑循环，纠正酸中毒，行脱水治疗。 I： 患者昏迷 O： 护理诊断、措施、评价 低效型呼吸型态 P2 1、气管插管接呼吸机辅助呼吸，密切观察患者的呼吸频率、节律、深度及SpO2的变化。 2、遵医嘱必要时抽动脉血查血气分析，观察缺氧状况是否得到改善，根据血气分析的结果调节呼吸机参数。 3、按需吸痰，适宜的气道湿化，保持气道通畅。 4、床头抬高30-45°。 I： 呼吸机辅助治疗 O： 护理诊断、措施、评价 清理呼吸道无效 P3 1、密切观察呼吸及血氧情况，并定时听诊肺部痰鸣音。 2、及时清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。 3、评估痰液的量、性状、颜色等。监测痰细菌学变化，定时 留取痰标本，根据痰细菌学选择合适的抗生素。 4、定时翻身，按需吸痰，严格无菌操作原则。 5、保持病室清洁，维持温度在18-22℃，湿度在50-60%。 I： 患者气道通畅 O： 护理诊断、措施、评价 组织灌注量的改变 P4 1、严密监测生命体征，特别是BP、HR的变化，遵医嘱使用血管活性药物，根据血压调节血管活性药物的用量。 2、定时监测CVP，并结合血压变化，调整输液的量和速度。 3、准确记录24小时出入量。 5、观察并记录病人神志、皮肤黏膜颜色和弹性、肢端温度 ，尿量、尿比重