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抗生素合理应用Rational Use of Antibiotics 谭毓铨 吉林大学第一医院普外科 2005年3月 长春 无菌术、抗菌药物是解决外科感染问题的赖以存在和发展的两大技术，使外科感染的防治成为可能。 外科病人预后的挑战： ——Sepsis、MODS 创伤、手术后无并发症： 存活率几乎90%。 发生严重并发症将导致MODS出现： 严重创伤，多发伤 10% 急诊大手术后 8-22% 腹腔脓肿伴Sepsis 30-50% 死亡率为30-100%。 感染与MODS的概念 感染是危重病人发生MODS和死亡的主要原因之一, 严重感染所诱发的 SIRS、Sepsis、 Septic shock, MODS是一个棘手的难题. 感染性休克死亡率高达50%，可能是对 其病理机制认识存在有不足。 Sepsis的概念 Sepsis国内原先翻译为“败血症” 随着对于Sepsis认识的深入， 1991年ACCP/SCCM给Sepsis下了新的定义： Sepsis是机体对 感染 所产生的一系列全身性炎症反应(SIRS) 抗 生 素 1929年英国学者Flemming首先发现了青霉素，1939年Chain提取并纯化了青霉素，开创人类应用抗生素的纪元。 目前抗生素有300余种。 现代抗生素的定义：由某些微生物产生的能抑制某些其他微生物增殖的物质叫做抗生素。 抗生素的作用机制 1、破坏细菌结构 细胞壁：β内酰胺类 万古霉素 细胞膜：多粘菌类 2、影响细胞代谢： 蛋白质合成：氨基糖苷类、大环内脂类 DNA合成：喹诺酮类 甲硝唑 叶酸合成：磺胺类 β内酰胺类抗生素 A：青霉素类 1、青霉素G：链球菌、气性坏疽、炭疽、梅毒等性病 2、苯青霉素 3、耐酶青霉素：甲氧西林，但对MRSA仍无效 4、广谱青霉类：对部分G-菌也有效 （1）氨基青霉素（氨苄、阿莫）： 与氨基糖苷类有协同作用 WHO 1980 “金三联” （2）羧基青霉素（羧苄西林、替卡西林）：抗假单孢菌 （3）脲基青霉素（哌拉西林）：用于肠杆菌类 5、联合应用β内酰胺酶抑制剂 阿莫西林+克拉维酸 氨苄+舒巴坦 哌拉西林+他唑巴坦 B：头孢菌素类： 一代：口服：头孢氨苄 注射：头孢唑林、头孢拉定 二代：头孢呋辛、头孢孟多 口服：头孢克洛、头孢呋辛酯 三代：头孢噻肟、头孢他定、头孢哌酮、头孢曲松 或加入β内酰胺酶抑制剂（如舒巴坦钠） 头孢哌酮+舒巴坦钠（舒普深） 口服：头孢克肟、头孢布烯 四代：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢克定 C：其他β内酰胺类 1、头霉素、西丁、美唑 多列为二代头孢 2、碳青霉烯类：迄今抗菌谱最广、 抗菌活性甚强 亚胺培南(Imipenem)/西司他丁(Cilastatin) （Tienam，1985） 帕尼培南(Panipenem,1985) 美罗培南（Meropenem,1994） 艾他培南(Ertapenem, 1998) 1次/日 3、单环β-内酰胺类： 氨曲南：G-菌 多年来是 G-杆菌的首选 由于耐药多毒性（耳、肾）其他位已渐被其他药物替代： 阿米卡星（丁胺卡那）效果较强 链霉素、卡那霉素、新霉素已经少用于外科 庆大霉素、丁胺卡那、新霉素多用于肠道准备 四环素类、氯霉素类 四环素类： 四环、金霉、土霉素、多西环素等 耐药菌多见，除治疗一些衣原体、支原体、立克次体感染外，已很少用。 氯霉素类： 因其骨髓抑制性及耐药菌多见，已很少用 大环内酯类 主要作用于G+及G-球菌 红、麦迪、螺旋、白、交沙等仍以红霉素作用最强。 适于对青霉素过敏的中轻度感染 新型品种：罗红、阿奇、地红、来欣卡、克拉 均有较力的药代动力学及胃肠道反应小的特点 林可霉素与克林霉素 ★ 对G+需氧茵（MRSA、MRSE多数耐药） 厌氧菌有效 ★ 国外治疗厌氧菌感染首选 但难辨梭菌耐药 ★ 已形成克林霉素+氨基糖苷+头孢噻肟（或头孢他定、氨曲南）治疗化脓性腹膜炎的“经典方案” 多粘菌素及杆菌肽已很少用 万古霉素对各种G+菌有效，不易发生耐药，为二线药物 喹诺酮类、化学合成药物 第一代 1962 萘啶酸 尿路感染 第二代 1974 吡哌酸 尿路