重视食管、胃静脉曲张及出血规范性治疗治疗.ppt

食管、胃静脉曲张的治疗 GV的治疗 预防首次出血 治疗急性出血 预防再出血 预防首次出血 尚无对β-受体阻滞剂预防GV首次出血效应的严格随机对照研究 现有资料表明，经验性给予β-受体阻滞剂预防GV首次出血是合理的 对于有高出血危险性的GV病人，给予积极、彻底的消除GV治疗观点尚未被广泛接受 药物治疗 目前研究生长抑素、血管加压素治疗急性GV出血的资料较少 GOV-1与EV有着相似的病理生理和解剖学机制，故治疗上亦相似 一些小型研究表明，β-受体阻滞剂及长效硝酸盐类有降低再出血率的趋势 抗生素 急性出血后2天内，20%肝硬化病人可出现细菌感染（自发性或与器械操作有关） 最近一项Meta分析表明，急性出血后预防性给予抗生素可显著降低感染率，短期改善预后 推荐方案：口服/静脉奎诺酮类（环丙沙星）1g/天 气囊压迫 三腔二囊管及Minnesota管的气囊容量较小（200mL），对控制胃底静脉出血效果不理想 Linton-Nachlas管的单气囊容量为600mL，控制急性胃底静脉出血的有效率为50%，但其中20%会再出血 仅作为其他治疗无效时的暂时止血用，为其他有效治疗赢得时间 内镜治疗 内镜下硬化剂注射（EVS） 内镜下闭塞/内镜下组织粘合剂注射（EVO） 内镜下套扎（EVL） 内镜下套扎联合硬化剂注射（EVL+EVS） 内镜下硬化剂注射（EVS） 方法：曲张静脉内和/或周围注射硬化剂（乙醇胺油酸酯、无水酒精） 原理：致血管内皮损伤、血栓形成、纤维化 副作用：胸骨后痛、腹痛、发热等 EVS EVS治疗急性GV出血的成功率低于EV，可能与GV的血流量更高有关 文献报道，EVS治疗急性GV出血的有效率60%~100%，曲张静脉消除率40%~70%，但该研究以GOV-1为主。因此，EVS是控制急性GOV-1出血，及消除曲张静脉的有效措施 EVS不适合于胃底静脉曲张（GOV-2、IGV-1）病人：初次止血率及曲张静脉消除率低，再出血率高 内镜下闭塞/内镜下组织粘合剂注射（EVO） 方法：曲张静脉内注射组织粘合剂（N-丁基-2氰丙烯酸盐） 原理：固化水样物质，与血液接触后几乎即时聚合和硬化，使曲张静脉固化栓塞 副作用：腹痛、发热，较少见的异位栓塞（脑、肺、门静脉、脾静脉栓塞），多见于有GRS及肝肺综合症的病人 EVO 研究表明，治疗急性GV出血时，EVO优于EVS和EVL（止血率分别为90%、62%、40%） EVO治疗使曲张静脉消除的有效率为50%~100%，平均75%，再出血仅发生在GV持续存在的病人（发生率为23%~50%），大部分在治疗后一年内出现 EVO现已成为治疗胃底静脉出血以及消除曲张静脉的首选方案 避免用于有大GRS或肝肺综合征的病人，以防栓塞并发症的产生 内镜下套扎（EVL） 随机对照研究结果表明，在治疗急性GV出血时，EVL的有效率较EVO低（45%VS87%），再出血率高（54%VS31%），而消除曲张静脉方面相似（45%VS51%） 以上结论及远期效果尚需进一步评价 内镜下套扎联合硬化剂注射（EVL+EVS） 22例病人采用该方法治疗急性GV出血，止血率100%，随访2年再出血率为0~8%，GV消除率85% 与单纯EVL相比，具有更佳的远期消除效应 放射介入治疗 TIPS Meta分析表明，治疗EV出血时与内镜治疗相比，TIPS的再出血率更低，但肝性脑病的发生率更高，总的生存率相似 英国胃肠病学会的关于肝硬化静脉曲张出血的治疗指南建议：TIPS或分流手术仅作为急性GV出血的二线治疗，只用于标准内镜治疗失败时 急性出血期TIPS TIPS只作为急性GV出血时EVO失败的二线补救治疗 TIPS可控制90%~100%的急性难治性GV出血，1年内再出血率为10%~30% TIPS后早期再出血（1周内）通常并不是由GV复发引起，而是由门脉高压性胃病或近期硬化剂治疗后局部溃疡引起。后期再出血（1周后）多由狭窄、闭塞致门脉高压复发引起 TIPS预防GV再出血 TIPS用于预防再出血时，GV或EV的再出血率各家报道不一 Spahr认为，TIPS后再出血率GV高于EV（53%VS11%) Stanley认为，二者再出血率无明显差别（13VS17%） 一项大型前瞻性研究表明，TIPS后的5年生存率GV显著高于EV（50%VS25%），而再出血率，脑病新发生率及再狭窄率均无差异 TIPS预防GV再出血 TIPS前PPG高（＞12mmHg），TIPS后再出血的危险性与高的TIPS后PPG水平之间存在线性关系； TIPS前PPG低（12mmHg），TIPS后PPG降低的水平并不影响再出血危险性 对于低PPG及有GRS的病人，TIPS预防GV再出血的有效性尚需进一步评估 TIPS后处理 TIPS后1年及2年的再狭窄率为3