(2012-8-4)病历书写基本规范.ppt

病历书写基本规范;2002年卫生部颁发的卫医发〔2002〕190号? 《病历书写基本规范（试行）》 2010年3月1日起执行卫生部颁发的卫医政发〔2010〕11号 《病历书写基本规范》 2010年7月1日起执行卫生部、国家中医药管理局联合印发的《中医病历书写基本规范》（国家中医药医政发[2010]29号）正式施行 ;第一章 基本要求;一、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。二、中医病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。;三、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。四、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。; 七、病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改结束后，应当重新打印一份,不允许在原来的基础上用手修改。 ;八、病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。 学习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执