三级医院评审总目录.doc

江苏省中医药研究院 江苏省中西医结合医院 三级甲等中西医结合医院复核评审台账资料 Ⅰ 医院管理 （一） 组织机构和管理 序号 目 录 备 注 1 院领导任命及分工调整材料 见院办台账 2 院科室组织架构图 3 各类委员会 4 2005年版各级各类人员职责 5 2007年版规章制度合订本 6 2008年制定的规定性文件 7 2009年制定的规定性文件 8 2007年党政联席会、职代会、院周会等材料 9 2008年党政联席会、职代会、院周会等材料 10 2009年党政联席会、职代会、院周会等材料 11 2010年党政联席会、职代会、院周会等材料 12 院领导培训证书 13 相关中层干部培训证书 14 内审员培训记录 15 “十一五”规划 16 2007年工作计划及总结 17 2008年工作计划及总结 18 2009年工作计划及总结 19 2010年工作计划 20 2007-2009年综合目标指标及考核自评材料 21 领导班子任期目标及届中、届满考核总结材料 22 中药饮片使用率和中医治疗率考核办法 23 2007、2008、2009年对中药饮片使用率前三的奖励文件 24 江苏省中西医结合医院中医（中西医）规划 见医务处台账 25 关于09年度开展具有中西医特色工作计划 26 关于“开展中医医疗机构保持发展中医特色”工作总结 27 保持发挥中医药特色考评细则自评表 28 中医“治未病”工作实施方案 29 关于提高中药饮片使用率的规定 30 药占比考核方案 31 中药饮片使用率考核 （二） 依法执业 序号 目 录 备 注 1 《临床操作规范》（人民军医出版社） 见医务处台账 2 《临床诊疗指南》（人民卫生出版社） 3 《疾病流程治疗策略》（科学出版社） 4 《医院管理常用法律法规选编》 5 《医院规章制度汇编》 6 省卫生厅关于下发《江苏省血液净化技术管理规范（试行）》的通知 7 省卫生厅办公室关于指定江苏省医院协会为全省医疗技术临床应用能力技术审核机构的通知 8 关于申请心血管疾病介入准入的请示 9 省卫生厅关于公布规划医院准予正式开展心血管疾病介入诊疗技术项目的通知 10 医院会诊工作制度 11 医院院外会诊管理制度 12 医院门急诊会诊实施细则 13 病房会诊实施细则 14 院内科间会诊实施细则 15 江苏省中西医结合医院临床科室设置 （三） 人力资源管理 说明 全院职工810人，卫技人员671人，占总人数的82.8%，院领导中中医药人员比例80%。全院中医医生数134人，医生总数271人，比例为49.4%。低年资医药人员35人，占全部新进医药人员75人的46.6%。 序号 目 录 备 注 1 全院人员名单 见人事科台账 2 院领导、医务、护理、教育、科研部门负责人基本情况 3 全院医生名单 4 近三年新近医药人员名单 5 新职工岗前培训制度及培训记录 6 重点学科带头人选拔制度 7 省卫生厅委托的医师定期考核机构名单 见医务处台账 8 医师定期考核方案 9 医师定期考核档案 10 科教管理制度 见科教处台账 11 2007-2009年继续教育工作计划 12 2007-2009年举办继续教育项目列表 13 2007-2009年临床各科室进修人员列表 14 2007-2009年各类学术讲座 15 住院医师规范化培训 16 2007-2009年青苗工程学习情况列表 17 2007-2009年西学中培训情况列表 18 2007-2009年人才培养情况 （四）应急管理 序号 目 录 备 注 1 突发公共事件医疗应急救援预案 见医务处台账 2 医疗质量应急预案与流程 3 防范和处理医疗中受试者损害预案 4 不良事件处理操作规程 5 突发事件应急预案 6 门诊部紧急灾害处理流程 7 急危重症处理预案 8 江苏省中西医结合医院应对日全食突发意外伤害事件抢救应急预案 9 群伤及突发事件中的医疗工作的抢救程序与原则 （五） 信息系统 序号 目 录 备 注 1 2007、2008、2009年工作总结及计划 见信息中心台账 2 信息化发展远期规划及分布实施计划 3 计算机信息点配置表 4 网络拓扑图 5 规章制度 6 人员职责 7 软件升级记录表 8 硬件维修记录表 9 机房巡查记录表 （六） 财务与价格管理 详见财务科台账 （七）后勤保障管理 序号 目 录 备 注 1