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【养生保健】1-2类保健对象登记表.doc

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附件1 一、二类保健对象享受医疗待遇资格确认登记表 (含拔尖人才和省级以上劳模) 填报单位: 单位编号: 报表日期: 年 月 日 姓 名 性别 出生年月 联系电话 工作单位 家庭住址 备注 保健对象类 别 正市(县)级领导任职时间 省级以上劳模证书颁发时间 副市(县)级领导任职时间 拔尖人才管理期起止时间 单位申报意见: 单位公章 负责人(章): 经办人(章): 年 月 日 组织部门审核意见: 经审核,该同志符合Ⅰ(Ⅱ) 类保健对象条件。 盖章 年 月 日 保健委(卫生局)意见: 盖章 年 月 日 财政局核拨医疗补贴意见: 盖章 年 月 日 医疗保险经办机构审核意见: 经审核,该同志符合Ⅰ(Ⅱ)类保健对象条件,享受Ⅰ(Ⅱ)类保健对象医疗待遇。 盖章 年 月 日 备注:此表一式四份,一份交财政部门作为拨付医疗补贴凭证,一份交劳动保险事业处(机关保险办)作为缴费凭证,一份交医保中心作为待遇拨付凭证,单位自存一份备查。 附件2 一至六级伤残军人享受医疗待遇资格确认登记表 填报单位: 单位编号: 报表日期: 年 月 日 姓 名 性 别 出生年月 入伍时间 退伍时间 评残时间 残疾证号 工作单位 籍 贯 家庭住址 联系电话 备注 市民政局意见: 经审核,该同志符合 级残疾军人资格条件。 盖章 年 月 日 市财政局核拨医疗补贴意见: 盖章 年 月 日 医疗保险经办机构审核意见: 经审核,该同志符合1-6级残疾军人资格条件,享受1-6级残疾军人医疗待遇。 盖章 年 月 日 备注:此表一式四份,一份交财政部门作为拨付医疗补贴凭证,一份交劳动保险事业处(机关保险办)作为缴费凭证,一份交医保中心作为待遇拨付凭证,单位自存一份备查。 附件3 青岛市级以上劳动模范享受医疗待遇资格确认登记表 填报单位: 单位编号: 报表日期: 年 月 日 姓名 性别 出生年月 参加工 作时间 工作单位 家庭住址 获得荣誉 称号名称 称号获 得时间 称号批准文号 联系电话 备注 单位申报意见: 单位公章 负责人(章): 经办人(章): 年 月 日 市总工会意见: 经审核,该同志符合青岛市级(部级、省级、国家级)劳动模范资格条件。 盖章 年 月 日 市财政局核拨医疗补贴意见: 盖章 年 月 日 医疗保险经办机构审核意见: 经审核,该同志符合青岛市级(部级、省级、国家级)劳动模范资格条件,享受青岛市级(部级、省级、国家级)劳动模范医疗待遇。 盖章 年 月 日 备注::此表一式四份,一份交财政部门作为拨付医疗补贴凭证,一份交劳动保险事业处(机关保险办)作为缴费凭证,一份交医保中心作为待遇拨付凭证,单位自存一份备查。 附件4 一、二类保健对象享受医疗待遇资格花名册 单位(章): 单位编号: 年 月 日 类别 姓名 性别 出生 年月 工作 单位 职务 (职称) 保健对象类别 任职及颁发职称时间 联系 电话 备注 备注:花名册一式四份,一份交财政部门作为拨付医疗补贴凭证,一份交劳动保险事业处(机关保险办)作为缴费凭证,一份交医保中心作为待遇拨付凭证,单位自存一份备查。 附件5 一至六级伤残军人享受医疗待遇资格花

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