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解读山西省”护理文书书写“规范 石贞仙 在医疗机构推行表格式护理文书 护理文书包括 护理文书内容及要求 护理文书是病历资料的组成部分 一、体温单内容及要求 内容 （一）楣栏 ：姓名、性别、年龄、科别、病室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、 ：填写齐全、用蓝黑钢笔或碳素墨水笔正楷填写，数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。 内容 （二）一般项目栏 日期、住院日数、手术/分娩后日数、时间 一般项目栏记录的示范 手术后日数 自手术次日开始计数，连续写14天，若在14天内进行第二次手术，则将第一次手术天数作为分母，第二次手术天数作为分子填写。 体温、脉搏描记区及呼吸记录区40℃—42 ℃之间记录患者入院、转入、分娩、出院、死亡时间及手术等项目 （三）体温、脉搏绘制栏 2、体温测量数量 （1）一般病人：每日测一次体温； （2）新入院、手术后病人：每日测四次体温连测三天； （3）手术病人术前一日：每日测四次体温； （4）39 ℃以上者：每四小时测一次体温； （5）37.5 ℃以上者：每日测四次体温。 体温正常三天后恢复每日测一次。脉搏和呼吸测量次数一般同体温测量次数。特殊情况遵医嘱执行。 3、 体温、脉搏、呼吸绘制： （1）体温 口温 用蓝色“●”表示 腋温 用蓝叉“×”表示 肛温 用蓝圈?“○”表示 体温不升 体温描记栏35℃以下写“T不升” 病人临时外出检查等2小时内，一律补测。 体温之间用蓝线连接 物理降温30分钟后测量的体温以红圈“○”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，用红虚线与降温前温度相连。（下次体温与物理降温前的体温相连） （2）脉搏 脉率 用“●”表示 心率 用“○”表示 脉搏与体温重叠时 用“ ”表示 相邻的脉搏和心率分别以红线相连。 记录脉搏短绌时，心率与脉搏各以红线相连，在两曲线之间用红笔斜线填满 体温、脉搏绘制栏记录范例 使用呼吸机患者的 呼吸在呼吸记录区 相应时间栏内以 表示。 呼吸绘制栏记录范例 （四）特殊项目栏 血压、出入量、小便、大便次数、体重、身高、药物过敏、特殊治疗、空格栏 5、小便 (1)记录前一日24小时的小便次数或小便量，填入相应日期内。 (2)不足24小时尿量的记录方式为小时数：尿量，8h:60; (3)尿失禁和留置尿管用“*”表示。 7、大便次数： 记录患者前24小时的大便次数 无大便 “0” 灌肠 “E”(分子记录大便次数) 1/E 灌肠后大便一次 3/2E 灌肠两次后大便3次 1 2/E 灌肠前自解大便一次，灌肠 后大便2次 大便失禁或人工肛门 “*” 8、身高（cm) 新入院患者当日应测量身高并记录。 9、药物过敏： 用黑蓝笔写药名及括号，阳性用红笔写“+”表示。如有过敏史应用红笔记录过敏的药物。 10、特殊治疗 如记录特殊药物的治疗用量及特殊治疗等，由医师填写。 空格栏：可作为需观察增加内容和项目，记录皮肤情况、管路情况、活动能力等。 （五）页码用黑蓝笔阿拉伯数字填写 （六）使用HIS系统的医院，可在系统中建立可 供行政项，在相应空格栏中予以体现 二、医嘱单书写及处理要求 （一）长期医嘱单  13、长期医嘱单 3、长期医嘱内容 ①疾病护理常规②护理级别③饮食④重病或病危（一般疾病则不写）⑤各种特殊体位⑥特殊处理：如记出入量、雾化吸入 ⑦常用口服药⑧注射用药⑨静脉点滴用药 （二）临时医嘱单 医嘱单书写要求 1、医嘱内容及开始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容 (1)应当准确、清楚， (2)每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间， (3)采用24小时制应当具体到分钟。 2、静脉输入多种药物时，应合理分步开出医嘱，护士严格按医嘱分步执行。 3、医嘱不得涂改。临时医嘱需要取消时，应当使用红色墨水笔标注“取消”字样，医生签全名，并通知护士。 4、长期备用医嘱（PRN医嘱）应(1)写在长期医嘱栏内，(2)执行前需查看上一次医嘱执