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记录频率 病情变化时随时进行记录，但至少每小时记录一次。 其它 入院评估表（一）（二）、住院病人健康宣教、风险告知书 基础护理实施表、心电监护记录单 病房交班本 输液瓶贴、输液巡回单 护理文件书写常见问题 字迹潦草、签名无法辩认 各项记录书写有漏项，不完整，如眉栏填写不全 书写错误有涂改，未按要求修改 护理危险因素未及时评估记录及更新 医嘱执行未及时签名，常见的如长期、临时医嘱遗漏双签名 病情记录没有突出重点，无连续性记录 护理文件书写常见问题 体温单上内容记录不全、绘制不规范 护理人员法律意识淡薄、责任心不够强，同时缺乏自我保护的意识以及缺少良好的职业道德，护理队伍趋于年轻化，由于护士年龄较小，经验不足，责任心也不够强，再加之对护理文书的重要性认识不到位，不了解一旦出现医疗纠纷，护理文书是很重要的，是自我保护的法律依据，导致只重视临床操作而忽略了护理文书书写方面的问题，存在着书写不及时、不到位、缺乏连续性以及前后矛盾等问题，从而破坏了护理文书的法律依据作用 。 原因分析 护理文书记录缺失，缺乏真实性 护理文书记录不客观、不及时、不完整是导致医疗纠纷发生时的主要条件，由于护理文书记录具有连续性、完整性、真实性等特征，才能全面的反映护理工作的内容。 原因分析 对护理文书书写质量不够重视，管理者监管不严格，护理人员没有认识到护理文书书写质量对护理质量的影响，很多护理人员都存在“重临床、轻书写”的情况，护理工作本身就很繁琐并且经常有紧急的病情需要处理，在这种情况下护理人员往往都轻视护理文书书写。管理者也没有用制度严格要求，并且没有严抓环节病历。这样就给医疗纠纷埋下了隐患。 原因分析 护理文书书写质量是整个医院护理质量管理中的重要环节，通过强化护士的法律意识，完善管理制度，规范护理文件的书写，可以提高护士的自身能力和责任心，加强沟通，达到提高护理文件书写质量，避免护理纠纷的发生,确保护理安全的目的。 总结 * * “ ” “ ” 护理文件书写 一病区丁伟英 护理文件 护理文件是护理人员在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称，是护士工作行为记录的文字材料，也是各项护理活动及病情观察的客观记录。 护理文件书写的意义 沟通 评估病人 科研 教学资源 法律依据 考核 沟通 护理文件记录的最主要目的是为各班医护人员提供病人的各种信息，以此达到医护人员之间、医护人员与病人之间的互相沟通的目的，维持护理的连续性、完整性。 评估病人 通过记录获得病人的第一手资料，为护理计划、治疗方案的制定与调整及明确诊断提供动态依据。 科研 完整的护理记录是护理科研的重要资料，对追溯性的研究更有参考价值。同时为一些疾病提供了统计学方面的原始资料，是卫生机构制定施政方针的重要依据。 教学资源 一份标准、完整的护理记录可供护生参考学习。 法律依据 护理记录属合法文件，为法律认可的证据。它反映的是病人在住院期间接受治疗护理的具体情形，在法庭上可作为医疗纠纷、人身伤害、保险索赔、犯罪刑案及遗嘱查验的证明。 考核 护理记录可在一定程度上反映一个医院的护理服务质量、学术及技术水平，它既是医院护理管理的重要信息资料，又是医院等级评定、护理人员考核的参考资料。 护理文件书写的重要性 完整、客观的护理记录为举证提供了法律文件； 规范护理记录可维护护患双方合法权益； 规范护理记录为护士观察病情和实施护理措施作 出了提示，从而使护士观察病人更有针对性，使护理措施更有侧重点； 规范护理记录为护理科研积累了宝 贵的资料，促进护理学科的发展； 护理文件书写的重要性 规范护理记录规范了护士行为，提高了护理质量，保障了护理安全； 规范护理记录能为病人提供真实、客观、连续的护理资料，为医疗诊治提供证据。 护理文件书写的原则 客观：就是病人所患疾病实实在在反映出来的内容 真实：是把对病人的观察、护理措施，用医学术语描述，真 实记录 准确：指记录时间、内容及可靠程度上真实无误，尤其病人 的主诉 及时：护理记录必须及时，不得拖延或提早，更不能漏记， 以保证记录的时效性 完整：眉栏、页码须首先填写，各种记录、护理表格逐项填 写，避免遗漏，记录应连续不留空白，每项记录后签 全名 体温单、医嘱单、一般护理记录单、危重护理记录单、手术护理记录单均为卫生部规定的具有法律效应的护理文书 护理文件书写的要求 各种记录除体温单按规定用红笔外均用碳素或蓝黑笔； 使用中文书写和医学术语、通用外文缩写； 字迹书写工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确；