- 1、本文档共26页,可阅读全部内容。
- 2、原创力文档(book118)网站文档一经付费(服务费),不意味着购买了该文档的版权,仅供个人/单位学习、研究之用,不得用于商业用途,未经授权,严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等,侵权必究。
- 3、本站所有内容均由合作方或网友上传,本站不对文档的完整性、权威性及其观点立场正确性做任何保证或承诺!文档内容仅供研究参考,付费前请自行鉴别。如您付费,意味着您自己接受本站规则且自行承担风险,本站不退款、不进行额外附加服务;查看《如何避免下载的几个坑》。如果您已付费下载过本站文档,您可以点击 这里二次下载。
- 4、如文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等,请点击“版权申诉”(推荐),也可以打举报电话:400-050-0827(电话支持时间:9:00-18:30)。
查看更多
相关护理病历书写与注意点
1、符合“病历书写的基本规则和要求” 2、客观、真实、准确、及时、规范 3、应与其它病历资料有机结合,相互统一 4、均可采用表格式。 5、可按规范要求使用电子病历。 3、护理记录单: 护理记录单是注册护士用于记录患者病情变化、护理措 施及效果;以及特殊诊疗、医嘱需要监护等需要记录的 客观内容 “特殊诊疗” 手术、介入治疗、内镜检查与治疗等 “需要记录” 等级医院要求记录内容:安全风险评估、 输血等 3、护理记录单: 记录频次: 病人病情变化随时记录。 病情危、重患者每班至少记录一次。 原:一级护理病人:每周记录两次 二、三级护理病人:每周记录1次 六、书写注意点与案例分析 六、书写注意点与案例分析 六、书写注意点与案例分析 护士“责任心” 护士与病人距离 护理工作模式 护士专科水平 护理质量 法律意识等 至精至诚 至善至爱 张淑芬 The Second Affiliated Hospital of Nanjing Medical University The Second Clinical Medical School of Nanjing Medical University 南京医科大学 第二附属医院 护理病历书写与注意点 病 历 是指护士在临床护理活动过程中形成的全部文字、符号、图表等资料的总和 护理病历? 护理病历作用 是医疗过程的载体和书证 体现护理质量和专业水平 是医护信息共享平台 是教学、科研重要资料 电子病历与纸质病历具有同等效力 病 历 新版《 病历书写规范》 第一章 病历书写的基本规则和要求 第二章 病历的格式与内容 第三章 各专科病历书写要求 第四章 中医科病历书写要求 第五章 病程记录及其他记录 第六章 常用检查申请报告单 第七章 护理病历书写要求 第八章 病历管理 第九章 表格式病历 第十章 病历书写规范相关法律摘要 第十一章 附录 第七章 护理病历书写要求 第一节 体温单 第二节 医嘱单 第三节 护理记录单 第四节 手术清点记录单 附: 护理相关表单模板 主要内容 一、指导思想 二、书写原则 三、基本规则和要求 四、修改部份说明 五、焦点问题讨论 六、书写注意点与案例分析 一、指导思想 1、适应卫计委有关文件精神 简化病历书写的通知 电子病历相关要求 等级医院评审要求 2、统一格式、规范书写 3、促进护理学科发展 二、书写应遵循的原则 三、基本规则和要求 1、病历应使用蓝黑墨水、碳素墨水书写; 需复写的资料可用蓝黑或黑色签字笔、园珠笔书写 2、书写错误应在错字、错句上用双横线标示不得抹去 原来字迹 3、上级护士修改病历必须用红笔,签名应在左侧并用 ∕相隔 4、应用中文和医学术语 5、使用阿拉伯数字写日期、时间。 24小时制、 国际记录方式:2013-08-08-15:08 四、修改部份说明 1、护理病历表单:(入档病历) 体温单 长期医嘱单 临时医嘱单 护理记录单 手术清点记录单 取消了长期医嘱执行单 危重、一般护理记录单二合一 手术护理记录单改为手术清点记录单 其余需主管部门 备案审批 四、修改部份说明 1、护理病历表单: 体温单 长期医嘱单 临时医嘱单 手术清点记录单 各类护理记录单 按样本印制 可参考附件模板自行设计 按有关规定上报备案 四、修改部份说明 2、体温单: 增加了“耳温”的测试与记录,蓝色空心三角形 增加了“身高”项目 “☆”表示人工肛门 取消了“请假”审批方面内容 卫计委要求 四、修改部份说明 四、修改部份说明 四、修改部份说明 3、护理记录单 设计表格式: 可根据专科特点设计表格式专科护理记录单 力求客观、实用、简化。 需经上级主管部门备案 参考模板: 手术科室、非手术科室、产科、儿科、新生儿、 ICU护理记录单等 四、修改部份说明 3、护理记录单 新版护理记录书写要求比第四版简化。 根据新等级医院评审要求又做了微调。 四、修改部份说明 3、护理记录单: 全部用蓝黑墨水、碳素墨水笔书写 不再使用白天用蓝黑、晚上用红笔的书写方式; 总结24小时出入量填写在两道
您可能关注的文档
- 电影基本知识问答.ppt
- 电子作品:满天繁星都是我的未来.ppt
- 电影中电脑特效.ppt
- 电工实习-万用表安装使用培训课件.ppt
- 电影贴片广告整合营销演示稿.ppt
- 电影招商通案演示稿.ppt
- 电影名字翻译+英语课报告.ppt
- 电气技术发展方向讲义.ppt
- 电机结构基础知识培训.ppt
- 电气安全基础知识ppt.ppt
- 八年级地理下册 7.2 鱼米之乡 长江三角洲地区教案 (新版)新人教版.docx
- 9.1.1 正弦定理教学设计-2024-2025学年高一下学期数学人教B版(2019)必修第四册.docx
- 9 知法守法依法维权(教学设计)-部编版道德与法治六年级上册.docx
- 2023九年级英语上册 Module 9 Great inventions Unit 2 Will books be replaced by the Internet第四课时教案(新版)外研版.docx
- 八年级语文下册 第二十三课 马说教案 新人教版.docx
- 第5讲 长方体与正方体(二)(教学设计)-2023-2024学年五年级下册数学 人教版.docx
- 第十章 第2课时 统计调查(2)——全面调查与抽样调查 教学设计 2023—2024学年人教版数学七年级下册.docx
- 八年级物理上册 第二单元 第1节《我们怎样听见声音》教案 (新版)粤教沪版.docx
- Unit 1 Face values Understanding ideas教学设计-2023-2024学年高中英语外研版(2019)选择性必修第三册.docx
- 2024-2025学年新教材高中语文 第七单元 15 我与地坛(节选)教案(1)部编版必修上册.docx
文档评论(0)