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护理文件书写 2015-4 绵阳中心医院儿科 李小玉 为什么要书写护理文书？ 护理文书是什么？ 护理文书有哪些？ 护理文书书写要求 总结-护理文书的重要性 现状 近年来，医患双方的矛盾日益突出。统计数据表明医院败诉有80%输在病历记录上。护理记录做为病历的一部分，是护理行为正确与否的重要依据。与医生的病程记录不同的是:护理记录是法律允许申请人复印的，是重要的法律证据，对解决医疗诉讼有不容置疑的举证责任。 《医疗事故处理条例》明确了护理记录为客观资料，是护士在医疗护理活动中唯一的举证资料。在医疗纠纷中护士会因为记录上的差错或缺陷，而承担相应的法律责任。 案例 患者死亡医患纠纷：患方控诉氧饱和度不好，抢救措施不及时，掉监控，封存病历 存在问题，监控显示1:00过、4：00过医护到病房方向，3:00护理记录脉搏、呼吸数据。 护理文书是护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。 是护理人员科学的思维方式和业务水平的具体体现。 是病历的重要组成部分。 体温单 医嘱单 手术清点记录单 病重（病危）患者护理记录单 体温单 医嘱单 手术清点记录单 （病重、病危）患者护理记录单 观察到的情况，测量到的情况，病人反映的情况，其他重要检测数据（客观病情）。 为病人做了些什么（护理措施） 做了以后病人又怎么样了（效果评价）。 ★ 及时 ★ 准确 ★ 客观 ★ 真实 ★ 规范 体温单一页设计为7天，页码即为住院周数。 手术日期用阿拉伯数字，自手术次日开始计算，连续写14天，若在14天内，进行了第二次手术或第三次手术，则以分数形式表示： 一、体温单内容及要求 体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况，以护士填写为主。 内容包括： （三）体温、脉搏、呼吸绘制 口温——用蓝色“●”表示 腋温——用蓝色“×”表示 肛温——用蓝色“○”表示 体温不升——录入35℃即可， 相邻温度用蓝线相连 ，每小格为0.2℃ 脉搏——用红色“●” 当脉搏与体温重叠“ ” 心率——用红色“○” 用人工心脏起搏器者用“H” 相邻的两次符号之间用红直线相连 脉搏短绌时脉搏和心率都要分别录入 红色笔顶格纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等； 时间的记录均用阿拉伯数字按24小时制填写×时×分； 转入时间由转入科室填写； 死亡时间，“死亡于×时×分” 呼吸的填写 每日呼吸记录超过两次， 用呼吸机患者用 “R” （四）特殊项目栏 血压 入量 出量 大便 记录频次 新入院患者应当日,以后每周一次，一级、危重每日一次，余根据医嘱、病情，若为下肢血压应标注。 记录24小时出、入总量，填入前一日栏目内，不足24小时者按实际时数记录。 记录方式： 2500ml/18h 记录患者前24小时的大便次数， 无大便——“0” 灌肠——“E” 灌肠后大便一次——“1/E” 灌肠两次后大便三次——“3/2E” 灌肠前自解大便一次，灌肠后大便两次—“1 2/E” 大便失禁——“※”，人工肛门——“☆” 小便量填写 单位：ml 不足24小时的： 1000ml/h 记录频次 新入院当日测量一次，以后每周一次，余根据医嘱或病情测量。 新入院患者当日应当测量身高记录单位为厘米（cm） 余根据医嘱或专科要求。 主要记录管道的出量。如：胃液:250ml 腹引200ml 两种以上引流液格式：胃液+腹引100ml？ 医嘱单 医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。也是护士执行医嘱的依据。 长期备用医嘱 长期备用医嘱：（p.r.n）有效时间在24h以上，必要时用，两次执行间有时间限制。 如：吸氧1升 p.r.n 临时医嘱 转抄临时输液单者在医嘱单上签字 加药者在输液单上签名和时间，输液单保留被查。 临时备用医嘱（s.o.s） 不需要时，暂不处理； 若12h未用则在该医嘱上写“未用”。 执行后的按临时医嘱处理。 医嘱必须由医生签名方有效。在抢救和手术过程中可执行口头医嘱，抢救结束后，提醒医生即刻补记在医嘱单上（不得超过6小时），由执行护士核对并签全名。 先急后缓。 执行者需在医嘱单上签全名。 皮试结果记录在临时医嘱单上，阳性用红“+”表示。 st即刻医嘱执行。 (如：强痛定100mg im st) 对有疑问的医嘱,必须核对后方可执行。 凡需下一班执行的临时医嘱要交班,并在交班记录上注明。 概念： 护理记录是指在患者入院至出院期间，护士按照护理程序及遵照医嘱，对病人实施整体护理过程的客观、真实、动态的记录。适用于危重、病情发生变化、需监护的患者 护理记