程序化镇静讲稿.ppt

镇静方案设计 镇静镇痛监测与评估 每日唤醒 镇静撤离 程序化镇静的实施 目 录 间断镇静、持续镇静和程序化镇静哪个更优 临床镇静中医生主要顾虑哪些问题？如何解决？ 使用镇静药物要注意哪些安全性问题？ ICU 镇静药物选择的首要因素是什么？ 2008年期间对全国1030名ICU医生进行的问卷调研结果 力月西和丙泊酚的安全性比较 力月西顺行性遗忘最好 力月西对呼吸循环的影响小 力月西不增加脂肪负荷 力月西无丙泊酚输注综合征 * 大样本（1017例）、前瞻性研究首次对长期接受丙泊酚输注的ICU成年患者进行评估，确定了丙泊酚输注综合征（propofol infusion synd -rome, PRIS)的发生率是1.1% 另一前瞻性研究对461例接受丙泊酚治疗的普通ICU患者进行评估，结果显示PRIS的发生率是3.7% PRIS发生率高吗？ Riker RR, et al. 2009 Dec;37(12):3169-70. Crit Care Med 2008 Vol.36,No.8 Roberts RJ,et al. Crit Care. 2009;13(5):R169. 在已发表的83篇PRIS病例报道中 最常见的PRIS首发症状： 代谢性酸中毒86% 心功能不全88% 横纹肌溶解45% 肾功能衰竭37% 高酯血症15% Roberts RJ,et al. Crit Care. 2009;13(5):R169 临床出现哪些症状可能是发生了PRIS? 丙泊酚直接抑制CPTI，阻止长链脂肪酸进入线粒体 丙泊酚损伤呼吸链复合体II，导致β氧化中断，造成中短链脂肪酸不能代谢 CPTI：肉毒碱棕榈酰基转移酶I Papaioannou V,et al. Acta Anaesthesiol Belg. 2008;59(2):79-86. PRIS核心机制：丙泊酚引起线粒体的脂肪酸氧化代谢障碍，导致能量代谢障碍. PRIS的核心发病机制是什么？ 相比丙泊酚，力月西镇静是更安全吗？ 力月西镇静： 更 安 全：无输注综合征、循环更稳定（对低血压发生率更低、血压、 心率影响更小）、不增加脂肪负荷 不留痛苦记忆：顺行性遗忘作用更强、遗忘评分更高，充分体现对患者的人文关怀，也体现了安全镇静 * 小 结 您还有顾虑吗？ 还担心镇静的安全吗？ 您有信心帮助病人得到舒适安全的治疗吗？ * 程序化镇静可以缩短MV时间、ICU留治时间和总住院天数。 * 程序化镇静后，患者30天死亡风险显著降低。 * 另外，马朋林教授的调查中，指出了镇静治疗中医生存在的很多顾虑，如呼吸抑制，血压下降，需要额外的人力观察病情等。这些都是医生不愿镇静，不能做好镇静的原因。 * * 镇静过度的危害（李建国教授课件）昏迷、呼吸抑制、撤机困难、麻痹性肠梗阻、低血压、心动过缓、免疫抑制、肾功能不全、深静脉血栓形成 * 镇静过度的危害（李建国教授课件）昏迷、呼吸抑制、撤机困难、麻痹性肠梗阻、低血压、心动过缓、免疫抑制、肾功能不全、深静脉血栓形成 应用镇痛和镇静评分对ICU患者进行评估； 对镇痛镇静评估后，每位患者每天的ICU留治时间缩短； * 目前以主观镇静评分为主； * 目前以主观镇静评分为主； * * * 镇静过度的危害（李建国教授课件）昏迷、呼吸抑制、撤机困难、麻痹性肠梗阻、低血压、心动过缓、免疫抑制、肾功能不全、深静脉血栓形成 每日唤醒可以缩短重症患者的MV时间，ICU留治时间和住院时间。 * * * * 新药异丙酚对呼吸中枢有中度抑制作用, 会减弱低氧和高碳酸血症对呼吸的兴奋性。异丙酚2. 5 mg·kg- 1的呼吸暂停发生率明显高于咪唑安定 0. 28～0. 4 mg·kg- 1 * * * Propofolum 10 ml/hr Morphine 10mg/hr 三名医护人员强按 改变呼吸机设置 模式：SIMV ___PS Fio2: 100%___100% PEEP: 3----------12 CM H2O * SpO2: 78%___100% 患者停止躁动 血压下降，休克 快速补液，升压药 减少镇静药应用 医生为什么担心镇静过度？ 镇静过度会抑制胃肠蠕动和心血管系统 镇静过度会降低中心静脉压 镇静过度会导致撤药综合征 镇静过度会延长机械通气时间 镇静过度会导致瞻妄 镇静过度会引起睡眠障碍 镇静过度会出现耐药 如何做到镇静不过度？ 措施1一镇静镇痛的监测与评估 镇静镇痛监测与评估应达到怎样的