社区慢性病管理幻灯片.ppt

社区慢性病管理 全科医学教研室 社区慢性病管理 慢性病概述 社区慢性病综合管理 社区慢性病病例管理 慢性病自我管理 健康管理 慢性病概念 广义上 是指持续时间长并需要某种程度的卫生保健处理的所有健康问题 非传染性疾病 迁延性传染病 长期的精神疾患 进行性的身体/结构损伤。 慢性病概念 狭义上 慢性病是指慢性非传染性疾病（Chronic Non-Communicable Diseases）的简称，是指一组发病潜伏期长，不能自愈，也难治愈的非传染性疾病。 常见：高血压、心脏病、脑卒中、癌症、慢性呼吸道疾病和糖尿病等。 慢性病特点 常见病、多发病 一般发病隐匿，潜伏期较长，而且起始症状轻微而不容易被发现 病因复杂 危害严重，常需要不同医疗、护理或康复训练 严重影响患者的寿命和生活质量，造成早死和残疾 家庭和社会带来巨大的、被低估的经济影响。 可预防性 专家提出用于一元钱的预防可以节省治疗八元钱，抢救一百元钱。 芬兰北卡心血管病预防项目 中国大庆地区6年糖尿病前瞻性研究 一级预防成功案例 1997年中国大庆地区通过实施健康教育，证明了增加体力活动、注意膳食平衡等干预措施 6年间 糖耐量降低（IGT）进展成为糖尿病发病率下降了46%。 危险因素 影响健康危险因素 环境因素，生物遗传因素、行为生活方式和卫生服务因素。 2002年WHO报告 血压、烟草、乙醇、胆固醇、超重、水果蔬菜摄入不足和缺乏体力活动是对慢性病特异的。 2006年《中国慢性病报告》 三大行为危险因素 膳食不合理、身体活动不足和吸烟 过度危险因素 超重和肥胖率、血脂、血压、血糖异常等逐渐上升， 严重慢性病 冠心病、脑卒中、恶性肿瘤 社区慢性病综合管理 即利用现有资源预防和控制慢性病及其并发症的发生，减少早死和失能，延长寿命和提高生活质量。 将病人的健康状况维持在一个满意的状态，追求最佳的健康目标。 内容 病例管理 早发现、早诊断、早治疗，预防并发症、残疾与早死。 高危人群管理与指导 通过咨询、沟通和筛查，及时发现，并给予必要的干预和定期随访，延缓或阻止向疾病转化。 针对社区全人群 开展健康教育和健康促进活动，为维护良好的健康状况。 我国社区卫生服务机构开展慢性病管理工作的重点 诊断明确慢性病的治疗、高危人群和重点慢性病筛查以及高危人群和重点慢性病的病例管理 原则 以循证为基础； 以健康为主导； 以人为中心，个体、家庭和群体相结合； 以预防保健为重点，防治结合； 持续性、综合性的医疗照顾； 重视社区参与和自我管理； 低成本高效益。 服务模式 以人为中心的“无缝式”医疗服务模式 是提供以人为中心的持续性医疗卫生服务。建立医院“专科”-医院“全科”-社区医疗互动流程，改善服务质量，提高服务效率。 弥补目前“一次治疗，一过性服务”的不足 基本框架 建立跨学科医疗服务小组，包括心血管医师、全科医师、内分泌医师、心理医师、护士等； 建立医学信息系统； 建立医院-社区转诊机制； 提供以人为中心的持续性服务，实现“全科”-“专科”、医院-社区“无缝式”对接； 为患者提供便捷、灵活的服务流程与舒适的服务环境。 全科与专科医生的主要任务 全科医疗与专科医疗服务的共存与协调 全科医生的主要任务 是患者的发现和登记、维持治疗和随访、急症和疑难病症的转诊以及姑息关怀； 专科医生的主要任务 负责确诊、治疗方案的制定以及疑难急重症的治疗。 持续性保健是慢性病管理的基石 （Continuum of Care） 环状管理 社区慢性病病例管理 高血压社区管理：--早发现和持续管理 一级预防 面对公众——包括针对高血压危险因素开展健康教育，防止高血压发病。 面对高血压的高危人群——实施高血压危险因素控制，以及高血压的早期发现、早期诊断、早期治疗 二级预防 面对高血压患者——积极治疗，努力使血压达标，减缓靶器官损害，预防心脑肾并发症的发生，降低致残率及死亡率。 高血压社区管理：--早发现和持续管理 一级预防 面对公众——包括针对高血压危险因素开展健康教育，防止高血压发病。 面对高血压的高危人群——实施高血压危险因素控制，以及高血压的早期发现、早期诊断、早期治疗 二级预防 面对高血压患者——积极治疗，努力使血压达标，减缓靶器官损害，预防心脑肾并发症的发生，降低致残率及死亡率。 高血压的社区管理原则 社区医生首诊时，应严格执行首诊病人测血压制度并进行危险分层； 根据患者的临床评估和管理级别，为高血压患者制定个体化治疗管理方案，定期测量或自测血压； 对于登记管理的高血压患者，建立《社区高血压患者管理卡》，让患者了解自己的病情； 对所有高血压患者，均应进行健康教育； 将符合转诊条件的高血压患者及时转向综合医院。 需转诊至上级医院的首诊患者 合并严重的临床情况或靶器官的损害(如高血压危象)；