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”护理文书书写“规范 运城市中心医院CCU 仇建华 在医疗机构推行表格式护理文书 护理文件书写的重要性? ??随着社会的发展，人们的法律意识逐渐加强，在医院里医患纠纷逐渐升级，医护人员随时都可能成为潜在的被告。2002年国务院颁布《医疗事故处理条例》明确指出医疗行为引起的侵权诉讼实行“举证责任倒置”，因此医疗机构在没有足够合法、真实、有效的证据就意味着要承担民事法律责任，护理文件已被纳入病人有权复印的客观资料也是在事故鉴定时必须向鉴定委员会提供的客观材料之一。规范的记录是举证中证明护理行为是否及时恰当，是否导致不良后果的证据。任何遗漏、不真实、不规范都可使本来拥有的证据丧失。因此规范书写护理文件、提高书写质量是每位护理人员的责任和义务，也是为了保证护士和病人的合法权益。 护理文书包括 护理文书内容及要求 护理文书是病历资料的组成部分 看到什么记什么，做什么记什么，有什么记什么，客观存在的事实。不对病人情况进行主观分析，记录患者的客观资料。 要求数据准确，药物的量，引流液的色量，生命体征的数据均要准确无误。 一、体温单内容及要求 内容 （一）楣栏 姓名、性别、年龄、科别、病室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号） 要求 ：填写齐全、用蓝黑钢笔或碳素墨水笔正楷写，数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。 内容 （二）一般项目栏 日期、住院日数、手术/分娩后日数、时间 一般项目栏记录的示范 手术后日数 自手术次日开始计数，连续写14天，若在14天内进行第二次手术，则将第一次手术天数作为分母，第二次手术天数作为分子填写。 注：同一天手术两次，则术后日期为1/1。 体温、脉搏描记区及呼吸记录区 40℃—42 ℃之间记录患者 入院、 转入、 分娩、出院、死亡时间及手术等项目 （三）体温、脉搏绘制栏 2、体温测量数量 （1）一般病人：每日测一次体温； （2）新入院、手术后病人：每日测四次体温连测三天； （3）手术病人术前一日：每日测四次体温； （4）39 ℃以上者：每四小时测一次体温； （5）37.5 ℃以上者：每日测四次体温。 体温正常三天后按级别护理执行；二级、三级护理每日测一次，一级护理病人每日测体温血压各两次，脉搏和呼吸测量次数一般同体温测量次数。特殊情况遵医嘱执行。 3、 体温、脉搏、呼吸绘制： （1）体温 口温 用蓝色“●”表示 腋温 用蓝叉“×”表示 肛温 用蓝圈?“○”表示 体温不升 体温描记栏35℃以下写“T不升” 病人临时外出检查等2小时内，一律补测。 体温之间用蓝线连接 ，“T不升”则不与相邻温度相连。 物理降温30分钟后测量的体温以红圈“○”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，用红虚线与降温前温度相连。（下次体温与物理降温前的体温相连） （2）脉搏 脉率 用“●”表示 心率 用“○”表示 脉搏与体温重叠时 用“ ”表示 相邻的脉搏和心率分别以红线相连。 记录脉搏短绌时，心率与脉搏各以红线相连，在两曲线之间用红笔斜线填满。如脉搏≥180次/分，则在42℃上面的格内顶格绘制。 体温、脉搏绘制栏记录范例 使用呼吸机患者的呼吸在呼吸记录区相应时间栏内以 表示。长期带机者，每天3Pm记录一次，一上一下。 若停机，则在相应时间栏内填写呼吸次数。 呼吸绘制栏记录范例 （四）特殊项目栏 血压、 出入量、 小便、 大便次数、体重、身高、药物过敏、特殊治疗、空格栏。 5、小便 (1)记录前一日15时至当日15时的小便次数或小便量，填入相应日期内。 (2)不足24小时尿量的记录方式为：小时数：尿量 ，如：8h:600 (3)尿失禁和留置尿管用“*”表示。 (4)意识不清的无名患者大小便记录为“不清” (5)留置尿管者，按实际留置时间标识。 (6)术前7:30留置尿管，但医嘱时间滞后，记录方法为：次* 6、出入量： (1)记录24小时出、入总量，填入前一日栏内。 (2)不足24小时者按实际时数记录。 记录方式：小时数：入量; 如：入量 18h：2500 出量 18h：1500 不足整时者按四舍五入计数。 7、大便次数： 记录患者前一日15时至当日15时的大便次数 无大便 “0” 灌肠