胰十二指肠切除热点问题浅谈课件.ppt

对于伴血管浸润的患者，静脉切除术后的平均生存时间为l5个月，明显高于姑息组，并且其与未行静脉处理的胰头十二指肠切除术患者的术后生存时间相比亦无明显差异。 就个人经验而言，对于累及血管的胰头癌患者，血管切除、重建手术应由富有经验的医师来进行，手术是相对安全、可行的，并且静脉的切除、重建相对于动脉的可行性更大，安全性更高。 四、根治性肿瘤切除的术式 根治性肿瘤切除的标准是肿瘤完全切除(RO)，即肉眼和病理学检查均未发现残留肿瘤细胞。但具体如何做到RO切除，还存在不少分歧。 中华医学会外科学分会胰腺外科学组对RO切除特别强调：(1)清除下腔静脉和腹主动脉之间的淋巴、结缔组织；(2)清除肝门部软组织(肝十二指肠韧带骨骼化)；(3)在门静脉左侧断胰颈切除全部胰腺钩突；(4)将SMA右侧的软组织连同十二指肠系膜一并切除；(5)若肿瘤局部浸润门静脉和(或)SMV时，在保证切缘阴性的情况下则将该血管切除一段，进行血管重建。 胰十二指肠切除手术方式 一、适应症 二、禁忌证 胰十二指肠切除 ①壶腹周围癌已有远处转移，或腹腔内已广泛转移。 ②全身情况差，心、肺、肝、肾等重要脏器功能差、估计不能耐受重大手术者。 ①壶腹周围癌； ②严重的胰头或十二指肠 损伤； ③慢性钙化性胰腺炎伴顽 固性疼痛难以止痛者； ④胰头部慢炎症高度怀疑恶性肿瘤者； ⑤无法局部切除的壶腹周围良性肿瘤。 二、胰十二指肠切除手术方式 * 胰十二指肠切除术是一种复杂且创伤很大的腹部手术，切除范围包括部分胰腺、邻近的十二指肠、胆管下端、部分胃及空肠上端，并且需作胆总管、胰管、胃与空肠的吻合。 2011年NCCN指南参考认为：(1)显微镜下残留(R1)或肿瘤肉眼残留(R2)切除无益于改善患者的预后，故主动姑息性切除应予避免；(2)如切除范围以外存在淋巴结转移，应视为不可切除；(3)虽然扩大淋巴结清扫不增加患者术中死亡率及术后并发症发生率，但亦不能改善患者的预后，故不应作为胰头十二指肠切除术的常规步骤之一。 近期，国外学者提出新的根治术概念— 改进式全切术(modified en bloc resection)，该术式概念的提出是基于规范的解剖学与临床病理学研究，是之前的根治性切除术的改进与提升。 五、手术切除入路的问题 目前，国内临床上较为普遍采用的胰头癌根治术属于胰头十二指肠切除加区域淋巴结廓清术。术中骨骼化第一肝门，SMA及SMV骨骼化的基本原则是必须打开血管鞘膜，由此连同其周围淋巴结、神经纤维板整块切除。由于胰周神经丛包绕在动脉周围，形成纵横交错的腹膜后软组织结构，神经丛被彻底切除后，动脉将如骨骼样地裸露出来。我院近几年除主要采用传统的肝门部入路以外，也尝试其他手术入路，均取得一定的效果。 1．肝门部入路 (1)由肝缘解剖肝十二指肠韧带，切断肝总管，整块清扫12a、12b、12p组淋巴结及神经结缔组织，肝动脉、门静脉骨骼化； (2)切断胃十二指肠动脉，清扫13a、17a组淋巴结，肝固有动脉、脾动脉和胃左动脉近端、腹腔干骨骼化，切除7、8、9、l1组淋巴结； (3)在门静脉一SMV左侧分离切断胰体部，骨骼化门静脉．SMV和SMA，连同13b、17b、14b组淋巴结及钩突一并切除； (4)同时需彻底切除SMA血管鞘、腹主动脉周(16M区)及横结肠系膜根部的淋巴结及神经组织，清扫14a、14c、14d、16组淋巴结及l5组大部分淋巴结，整块切除标本。 2．经肠系膜上血管根部的左后入路 SMA的解剖是胰头十二指肠切除术中非常重要的一环，顺时针分别分离暴露SMA与SMV，肠系膜上血管蒂首先从SMA的左侧缘解剖出来，接着SMV也跟着从左侧分离出，然后胰腺的钩突及周围的软组织也都依次暴露。 2011年日本学者发表了一项关于从系膜根部血管的左后入路途径的研究报告，该入路术式与传统的入路术式(SMA最后才被解剖分离)比较，并没有发生严重的术后并发症，但前者3年生存率可达到52．8％口目。应用左后入路能够简化解剖位置，有助于顺利游离肠系膜血管蒂周围组织。 3．经胰腺钩突入 2010年，德国一项关于胰十二指肠部分切除术的研究报道了经胰腺钩突逆行切除胰头部肿瘤的手术入路，即在分离第一空肠袢后马上对钩突进行处理，将离断胰腺组织作为最后一步。作者提出这种逆行胰腺切除法是安全的，为胰腺外科提出了新的术式。 六、联合脏器切除的问题 德国的一项Meta分析研究了胰头十二指肠切除术中保留胃幽门的影响，结果表明保留幽门的术式相比经典的Whipple手术是安全、有效的。目前，经典的Whipple手术与保留幽门的胰头十二指肠切除术均已在全球成为胰头癌的标准术式。国内同时注意到，对于胰腺癌患者，实施胃远端切除的根治性手术趋向于有更好的术后生存优势，作者认为相比于经