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心脏术后监护 一、心脏解剖 心脏位置 心脏位于胸腔的纵膈内，约三分之二在人体正中线的左侧，三分之一在正中线的右侧。心脏的前面是胸骨，后面为食道，大血管及脊椎骨，两旁是肺脏，因此心脏受到有利的保护。心脏的大小和本人的拳头相当，重量约260克，心脏的外形近似前后略扁的倒置圆椎体，心底宽而朝向右上方，心尖朝向左下方，与人体正中线呈45度。因为心底是大血管出入的地方，所以固定不支，而心尖活动自如，一般情况下，在胸部左侧乳头下方，可以清楚地触到心尖搏动。 心包 心脏的外面包着两层薄而光滑的膜，叫做心包膜，其中含有少量液体，约20毫升，叫心包液。心包液在心脏跳动时起着润滑的作用，可以减少摩擦和阻力。同时心包膜对心脏也有保护作用，保护心脏不致过度扩张。 心腔 心脏是一个中空的肌性器官，其内部结构较为复杂。心脏被纵行的房，室间隔分成互不相通的左、右两半，即左心和右心。左心内容动脉血，右心内容静脉血，左心壁稍厚，右心壁稍薄，左右心又名被一道像花瓣一样的薄膜（称之为瓣膜）隔成上下两半，上为心房，下为心室。 瓣膜 因为瓣膜位于心房与心室之间，所以称之为房室瓣。左心房与左心室之间的瓣膜由二片组成，叫二尖瓣，右心房与右心室之间的瓣膜由三片组成，称三尖瓣。心房接受心外血管（全身静脉及肺静脉）顺流的血液，然后通过瓣膜进入心室，心室则靠其强大的收缩力将血液泵入主动脉和肺动脉。瓣膜只许心房的血液流入心室，阻止心室的血流入心房。瓣膜的单向开放，保证血液循单一方向流动。 冠状动脉 左右冠状动脉是升主动脉的第一对分支。左冠状动脉为一短干1-3cm，分为前降支和回旋支， 与右冠合称冠脉四支。 （1）右房、右室：由右冠状动脉供血。  (2)左室：其血液供应50%来自于左前降支，主要供应左室前壁和室间隔，30%来自回旋支，主要供应左室侧壁和后壁，20%来自右冠状动脉(右优势型)，供应范围包括左室下壁(膈面) 、后壁和室间隔。但左优势型时这些部位由左旋支供血，均衡型时左右冠脉同时供血。 　(3)室间隔：前上2/3由前降支供血，后下1/3由后降支供血。 　(4)传导系统：窦房结的血液60%由右冠状动脉供给，40%由左旋支供给；房室结的血液90%由右冠状动脉供给，10%由左旋支供给；右束支及左前分支由前降支供血，左后分支由左旋支和右冠状动脉双重供血，所以，临床上左后分支发生传导阻滞较少见。左束支主干由前降支和右冠状动脉多源供血。 心脏传导系统 心脏传导系统是由窦房结、结间束、房室结、房室束、左右房室束支和Purkingje纤维构成，窦房结是心脏正常冲动的起源，位于上腔静脉入口与右心室交界处。结间束是窦房结与房室结之间的传导径路，分为前、中、后三个传导束（图1-1）。房室结位于房间隔的右后部，向下延伸为房室束，房室结与房室束（HiS束）构成房室交界区，再向前下伸延到室间隔膜部，分成左、右房室束支，分别位于间隔的左、右侧内膜下。左束支在室间隔左侧起始部位又分为前上支和后下支两束纤维。右束支沿室间隔右侧下行直到心尖处才开始分支为Purkinje纤维。两侧束支在心室内膜下分成无数Purkinje纤维与心肌纤维相连接。分支为Purkinje纤维。 两种分流类型的表现 房间隔缺损 房间隔缺损 房间隔缺损（atrial septal defect ASD）占先天性心脏病总数的5 % ~10% 发病率为1/1500个活产婴儿 成人最常见的先天性心脏病 女性多见，男女比例1：2 ASD X线表现 肺纹理增多 右心影增大 肺动脉段突出 主动脉段正常或缩小 ASD预后及治疗 缺损直径3mm多在3个月内自然闭合 缺损直径8mm自然闭合率极小 分流量较大者（Qp/Qs1.5）需手术治疗治疗 外科手术 介入性心导管术：Amplazer、cardia seal 等装置关闭缺损 室间隔缺损 室间隔缺损 室间隔缺损（vent-ricular septal defect VSD）占我国先天性心脏病的50% 小儿最常见的先天性心脏病 约25%单独存在，其余合并其它畸形 VSD分类（1） VSD分类（2） VSD病理生理 左向右分流的大小取决于： VSD缺损的大小 左右心室的压差 体肺循环的阻力 艾森曼格（Eisen-menger）综合征 VSD血液循环途径 Eisenmenger综合征 发生于左向右分流心脏病后期 机制 不可逆的肺动脉高压产生 右室收缩压超过左室收缩压，出现双向分流或右向左分流 临床表现：持续性青紫 为手术禁忌证 如纠正缺损，右向左分流中止，将导致右心衰 VSD X线表现 左右心室增大，左室大为主 肺纹理增粗 肺动脉段凸出 主动脉弓影缩小 VSD治疗 膜周部和肌部小梁部缺损有自然闭合可能 内科治疗：防治心衰 外科直视手术修补 心导